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Document de principes

CPS

Le TDAH chez les enfants et les adolescents, partie 2 : le traitement

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Affichage : le 24 octobre 2018 | Reconduit : le 11 janvier 2024

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Auteur(s) principal(aux)

Mark E. Feldman, Alice Charach, Stacey A. Bélanger; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé mentale et des troubles du développement

Paediatr Child Health 2018, 23(7):473–484.

Résumé

Le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental chronique. La Société canadienne de pédiatrie a préparé trois documents de principes après avoir effectué des analyses bibliographiques systématiques. Leurs objectifs s’établissent comme suit :

1) Résumer les données probantes cliniques à jour sur le TDAH.

2) Établir une norme pour les soins du TDAH.

3) Aider les cliniciens canadiens à prendre des décisions éclairées et fondées sur des données probantes pour rehausser la qualité des soins aux enfants et aux adolescents qui présentent cette affection.

La partie 2, axée sur le traitement, porte sur les données probantes et le contexte entourant diverses approches cliniques, la combinaison des interventions comportementales et pharmacologiques pour assurer un traitement plus efficace, le rôle de la formation des parents et des enseignants (ou des autres personnes qui s’occupent de l’enfant), le recours aux stimulants et aux non-stimulants, leurs effets et leurs risques, leur posologie et les protocoles de surveillance. Les recommandations thérapeutiques reposent sur les lignes directrices à jour, les données probantes tirées de publications scientifiques et le consensus d’experts.

Mots-clés : ADHD; Adverse effects; Combined interventions; Medication management

GUIDE POUR LES CLINICIENS : Les interventions non pharmacologiques

Il est souvent nécessaire d’adopter une approche multimodale qui combine la prise en charge du comportement et des interventions pharmacologiques pour assurer un traitement efficace pour les enfants et les adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH). Puisque le TDAH est une affection chronique, une première étape importante consiste à privilégier une approche de partage des soins avec les parents et l’enfant ou l’adolescent, à partir d’une compréhension commune des objectifs et des préférences thérapeutiques retenus ainsi que de renseignements rigoureux sur l’étiologie sous-jacente.

LES INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES

Les lignes directrices actuelles sur le TDAH recommandent l’inclusion d’interventions non pharmacologiques dans la planification du traitement des enfants et des adolescents ayant un TDAH [1]–[3]. Certaines interventions fondées sur des données probantes, telles que la formation aux habiletés organisationnelles, comportent des indications précises, mais d’autres, comme l’exercice physique, apportent toute une série d’avantages. Il faut adapter les recommandations relatives aux interventions non pharmacologiques en fonction d’objectifs thérapeutiques précis, procéder à une évaluation approfondie des affections comorbides et tenir compte de l’âge et de l’étape de développement de l’enfant ou de l’adolescent. Ces recommandations doivent aussi être acceptables et faisables pour le patient, sa famille et ses enseignants. Les interventions non pharmacologiques du TDAH sont résumées au tableau 1.

LE DÉBUT DU TRAITEMENT

Chez les enfants de moins de six ans qui ont un TDAH, de solides données probantes démontrent que la formation comportementale des parents devrait être une intervention de première ligne [4]. Dans l’ensemble, les données probantes sur l’efficacité des psychostimulants sont faibles, et Santé Canada n’en a pas approuvé l’utilisation dans ce groupe d’âge.

Les médicaments agissent surtout sur les symptômes fondamentaux du TDAH et doivent être envisagés pour les enfants de six ans et plus [5]–[7]. Cependant, plus de la moitié des enfants ayant un TDAH ont des comorbidités psychiatriques et développementales [8]. C’est pourquoi il faut envisager systématiquement des interventions non pharmacologiques (tableau 1) dans le cadre des soins complets du TDAH, en fonction d’objectifs précis pour améliorer l’adhésion aux interventions, la performance scolaire et la qualité de vie. Il faut mettre la psychoéducation sur les soins d’appoint optimaux à la disposition de l’ensemble des patients et des familles d’enfants ou d’adolescents ayant un TDAH [9][10].

En général, les préférences des parents envers les médicaments ou les interventions comportementales pour les jeunes enfants dépendent de leurs croyances et de leurs valeurs, de la facilité d’accès aux interventions et des inquiétudes à l’égard des effets indésirables et de la stigmatisation [11]. Les parents qui veulent améliorer les habiletés scolaires de leur enfant sont plus susceptibles d’amorcer la médication, mais ceux qui s’inquiètent davantage du comportement ont plus tendance à opter pour les thérapies comportementales [12].

La prescription de stimulants pour les troubles d’apprentissage ou du comportement non liés au TDAH et la polypharmacie pour le traitement du TDAH représentent une source de préoccupation croissante. Depuis 20 ans, le taux de prescriptions pour le TDAH au Royaume-Uni est passé de 0,4 % à 4 % des enfants [13]. Une étude a révélé que plus de 10 % des enfants de certains districts des États-Unis recevaient un traitement aux stimulants [14]. Au Canada, le taux de prescriptions est également en hausse et pourrait approcher celui des États-Unis [15].

Recommandation 1 : Adopter une approche thérapeutique à la fois multimodale et intégrée à un plan de soins complet et personnalisé pour les enfants et les adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) et des comorbidités. Commencer par entreprendre un plan d’interventions psychoéducatives, en le combinant à d’autres interventions non pharmacologiques et à des médicaments lorsque la situation l’indique, toujours en tenant compte d’objectifs fonctionnels ou comportementaux précis.

Recommandation 2 : Réserver les médicaments aux enfants et aux adolescents ayant un TDAH diagnostiqué (voir le document de principes connexe sur l’étiologie, le diagnostic et les comorbidités) dont les apprentissages ou la performance scolaire sont perturbés par des troubles d’attention ou dont les comportements et les interactions sociales sont altérés par l’absence de contrôle de l’impulsivité et de l’hyperactivité.

LES EFFETS DES STIMULANTS

Il existe trop peu d’essais à long terme bien conçus pour évaluer l’efficacité des stimulants dans le traitement du TDAH [16]; en raison des biais de publication [17], leurs résultats cliniques sont peut-être également sous-déclarés. Selon les parents, les stimulants semblent améliorer la qualité de vie chez les enfants traités pour le TDAH [18]–[21]. Ils s’associent à une meilleure performance scolaire et à des taux plus faibles d’anxiété et de dépression comorbides chez les jeunes adultes [22]. Cependant, leurs effets à long terme sur les symptômes fondamentaux du TDAH n’ont pas été confirmés [23].

Des essais aléatoires et contrôlés à court terme sur la prise de stimulants pour le traitement du TDAH ont démontré que ces médicaments peuvent améliorer le fonctionnement dans plusieurs domaines, y compris la prise de décision [21], l’écriture manuelle [24] et la productivité dans les travaux scolaires [25]. Chez les adolescents et les jeunes adultes qui ont un TDAH, il a été démontré que des préparations de stimulants à libération prolongée à plus longue durée d’action améliorent la conduite automobile en soirée [26]. Selon des études d’observation en population, le traitement aux stimulants s’associe également à de meilleurs résultats en mathématique et en lecture [27], à un moins grand nombre de blessures entraînant des consultations à l’urgence [28][29] et à une diminution de la morbidité et de la mortalité liées aux accidents d’automobile [30].

Dans des études de cohorte à long terme, des chercheurs ont comparé des personnes dont le TDAH a été diagnostiqué pendant l’enfance et qui ont été suivies jusqu’à l’âge adulte à des enfants sans TDAH. Ils ont établi que les personnes ayant un TDAH qui continuaient de présenter des taux plus élevés d’inattention, d’impulsivité et d’hyperactivité que leurs camarades « neurotypiques » avaient également plus de difficultés à s’adapter dans leurs études et au travail, adoptaient des comportements sexuels risqués et avaient plus de troubles psychiatriques que ceux dont les symptômes fondamentaux de TDAH diminuaient au fil du temps [31][32].

Selon ces études, lorsque les symptômes du TDAH persistent au début de l’âge adulte, il y a lieu de continuer le traitement aux stimulants. En effet, des études en population démontrent que la prise de stimulants s’associe à une meilleure employabilité [31][32] et à une morbidité et une mortalité moins élevées causées par des accidents de voiture [30].

Tableau 1. Les interventions non pharmacologiques pour le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (version pdf)
Intervention Données probantes Contexte d’utilisation
Psychoéducation Un EAC comparant une intervention psychoéducative structurée à un groupe d’entraide pour les parents d’enfants et d’adolescents ayant un TDAH a révélé une diminution des symptômes déclarés par les parents, et comportait des avantages supplémentaires sur le comportement prosocial au bout d’un an [9]. Au moment d’entreprendre le traitement, il est essentiel de fournir une éducation et de l’information fiables aux patients et à leur famille pour réussir la planification et la mise en œuvre de la prise en charge. Les malentendus sont courants. De nombreux patients et leur famille se fient à la fois à des ressources en ligne et à des ressources recommandées par les médecins pour obtenir de l’information [10].
Partage des soins Une cohorte longitudinale suivie pendant six mois a révélé que les parents qui se concentraient sur l’amélioration des résultats scolaires étaient plus susceptibles d’amorcer la médication, mais que ceux qui s’inquiétaient davantage du comportement étaient plus susceptibles d’amorcer une thérapie comportementale [12]. En cas de partage des soins, tous les participants (parents, enfant ou adolescent et médecin) partagent de l’information sur le diagnostic et le traitement avant d’adopter celui-ci. Pour mieux planifier le traitement, il est bon de préciser les objectifs d’amélioration [1] : performance scolaire [2], adhésion au plan comportemental [3], relations interpersonnelles [11].
Formation sur le comportement des parents Une méta-analyse d’EAC sur la FCP faisant appel aux observations et aux évaluations des enseignants a révélé que cette intervention favorisait de meilleures habiletés parentales à l’égard des troubles des conduites. Les évaluations des parents en ont révélé l’efficacité pour atténuer les symptômes du TDAH et améliorer les habiletés sociales et la performance scolaire [95].

Chez les enfants d’âge préscolaire, la FCP est l’intervention de première intention [4].

En cas de comportements perturbateurs associés au TDAH, il est plus efficace d’amorcer la FCP avant la  médication que l’inverse [96].
Gestion de la classe Les stratégies sur la gestion du comportement en classe sont considérées comme un traitement bien établi du TDAH depuis plus de dix ans [97]. Les enseignants aident les enfants ayant des besoins particuliers en établissant des règles et des attentes en classe, en leur donnant une attention et des louanges personnalisées et en leur offrant des messages directs et indirects d’acceptation.
Relevé scolaire quotidien Un EAC sur les relevés scolaires quotidiens et les consultations psychologiques a révélé un meilleur respect des règles en classe, une meilleure productivité scolaire et de meilleurs comportements en classe [98]. Il est démontré que les stratégies de gestion du comportement qui reposent sur la coopération entre le parent et l’enseignant favorisent l’exécution des devoirs [98].
Interventions sur le comportement avec les camarades Des EAC sur deux programmes de ce type (chercheurs différents) ont démontré une amélioration des habiletés auprès des camarades en classe; par conséquent, l’intervention est considérée comme bien établie [99]. Les adultes font appel aux techniques de modification du comportement pour aider les enfants à améliorer leurs habiletés avec les camarades dans des contextes de loisirs, tels que les camps d’été [99].
Formation aux habiletés sociales Aucune donnée probante n’en démontre l’efficacité pour améliorer le comportement en classe ou les habiletés dans les interactions avec les camarades [5].  
Formation aux habiletés organisationnelles Des EAC sur deux programmes de ce type (chercheurs différents) ont démontré des améliorations sur le plan de l’organisation, de la gestion du temps et de la planification; par conséquent, l’intervention est considérée comme bien établie [100]. Ces programmes portent sur des difficultés précises de la fonction exécutive courantes chez les enfants ayant un TDAH. Ils s’ajoutent à d’autres interventions [100].
Formation cognitive Une méta-analyse a révélé des avantages à travailler la mémoire au moyen d’interventions informatisées. Les parents, mais pas les enseignants, ont signalé une diminution des symptômes d’inattention [101]. Les interventions informatisées pour certains déficits neuropsychologiques (p. ex., mémoire de travail) ont besoin d’être développées davantage avant d’être considérées comme utiles sur le plan clinique [102].
Rétroaction neurologique (neurofeedback) par électroencéphalographie

Des analyses systématiques ont révélé des avantages déclarés par les parents, mais les résultats étaient moins évidents d’après les analyses en insu [103].

 Ces interventions ont besoin d’être développées davantage avant d’être considérées comme utiles sur le plan clinique [104].
Régime alimentaire Des données probantes contradictoires, mais inappropriées, prônent des recommandations particulièeres au régime alimentaire pour traiter les symptômes du TDAH, sous forme de suppléments d’acides gras libres ou d’un régime de restriction alimentaire (p. ex., retrait des colorants alimentaires artificiels) [6][105-108]. Il faut évaluer les enfants chez qui on soupçonne une carence, une insuffisance ou une allergie alimentaire [109].
Exercice Une méta-analyse d’interventions sous forme d’exercices (p. ex., exercices aérobiques à court terme et yoga) a révélé une diminution des symptômes fondamentaux du TDAH et de l’anxiété et une amélioration des fonctions cognitives connexes [110]. L’exercice a d’autres avantages sur la santé et le bien-être [111].
EAC essai aléatoire et contrôlé; FCP formation sur le comportement des parents; TDAH trouble de déficit de l’attention/hyperactivité

L’INITIATION ET LA SURVEILLANCE DES STIMULANTS

Le titrage initial et la surveillance pour évaluer les avantages et les EI des médicaments contre le TDAH doivent inclure l’utilisation de questionnaires standardisés [33]–[35] et de listes de vérification [33][34] (https://cps.ca/fr/mental-health-screening-tools). Au départ, les parents et les enfants plus âgés peuvent fournir des observations sur la gravité des symptômes et les effets secondaires potentiels. Des observations de départ et des remarques de suivi des enseignants sont également essentielles pour surveiller la réponse au traitement [36].

Recommandation 3 : Au moment d’entreprendre un traitement pharmacologique pour le TDAH, établir des objectifs ou cibler des résultats axés sur la diminution des symptômes et l’amélioration du fonctionnement (p. ex., améliorer les relations avec la famille ou les amis, limiter les comportements perturbateurs, accroître l’autonomie dans les soins personnels ou les travaux scolaires) pour orienter le plan thérapeutique.

Recommandation 4 : Utiliser des listes de vérification standardisées pour surveiller la réponse au traitement. Obtenir l’information dans au moins deux contextes différents et inclure l’apport direct de l’école.

Les différences d’efficacité et les profils d’EI entre les préparations de stimulants au méthylphénidate (MPH) et à la dextroamphétamine (DEX) sont minimes. Le MPH et la DEX sont tous deux offerts dans des formulations à libération courte, moyenne et prolongée (LP). Au départ, le choix d’un stimulant de préférence à un autre dépend de la durée de l’effet, du coût et de la facilité d’administration. Les différences entre les diverses marques de stimulant en matière d’efficacité ou de profil des EI sur le plan individuel semblent idiosyncrasiques. Il est recommandé de passer d’une formulation de stimulant à une autre plutôt que de passer d’un stimulant à un non-stimulant.    

La famille et le médecin de l’enfant ou de l’adolescent, de même que les enseignants et les proches aidants, peuvent généralement déterminer si un psychostimulant et une dose donnés sont efficaces et bien tolérés dans les deux et quatre semaines suivant leur initiation.

Recommandation 5 : Amorcer un traitement avec une formulation de stimulant de la sous-catégorie du méthylphénidate ou de la dextroamphétamine. Essayer de passer à une autre formulation de la même sous-catégorie ou de l’autre souscatégorie avant de conclure que l’enfant ou l’adolescent ne réagit pas aux stimulants ou ne peut pas les tolérer.

Un choix initial entre les préparations de stimulants à libération prolongée et à libération immédiate

L’adhésion aux médicaments est mieux corrélée avec des prescriptions à LP une fois par jour qu’avec des prescriptions à courte durée d’action [37]–[43]. Les EI sont une raison courante d’arrêter les stimulants [44]. La détermination de la dose optimale en une période relativement courte favorise l’adhésion au traitement. En effet, une adhésion insatisfaisante au traitement est corrélée avec une dose trop faible pendant une trop longue période [45] ou avec une dose élevée qui cause des effets secondaires inacceptables [44][46]. Ce comportement s’associe également à un âge plus élevé ou à des comorbidités touchant l’apprentissage, l’humeur ou le comportement [40]–[43]. Malheureusement, pour bien des familles, les préparations à LP coûtent trop cher [46].

Recommandation 6 : Conjointement avec des interventions non pharmacologiques, les stimulants à libération prolongée sont recommandés en première ligne pour la plupart des enfants et des adolescents ayant un TDAH.

L’utilisation occasionnelle de formulations à libération immédiate peut être indiquée pour les enfants qui ne peuvent pas encore tolérer les stimulants à LP (p. ex., parce qu’ils sont d’âge préscolaire) ou pour qui on souhaite atteindre une capacité d’attention et des cibles de comportement à court terme.

Les formulations à LP et à plus longue durée d’action conviennent particulièrement aux enfants plus âgés dont les travaux scolaires exigent une attention soutenue, aux personnes qui présentent un comportement impulsif ou à risque et à celles qui ont des problèmes avec leurs camarades et leur famille hors de l’école. Le maintien de la médication à LP pendant la fin de semaine et les vacances peut être bénéfique aux enfants ou aux adolescents ayant un TDAH qui sont à haut risque de ne pas répondre aux médicaments de manière satisfaisante, qui adoptent des comportements de prise de risque ou qui éprouvent des difficultés relationnelles avec leurs camarades. Dans de telles situations, les « congés de médicaments » ne doivent pas être recommandés systématiquement, à moins d’inquiétudes précises sur les EI d’un médicament. La dose et la durée d’action prennent toute leur importance chez les adolescents, qui peuvent conduire en soirée ou pendant la nuit [26]. Les médicaments à LP ont l’avantage supplémentaire de moins risquer d’être détournés pour un usage récréatif [47][48] que les stimulants à libération immédiate parce que les capsules à LP sont difficiles à écraser, ce qui est efficace pour en empêcher l’administration intranasale ou intraveineuse. De plus, le taux contrôlé de libération en réduit l’absorption rapide et la transmission au cerveau [49]–[51].

La durée d’action des stimulants à LP peut varier entre six et 13 heures (voir le tableau 2). Une seule dose de stimulant à LP est généralement prise au déjeuner. Administré plus de 30 minutes avant le déjeuner, un stimulant à LP peut réduire l’appétit pour ce repas. La suppression de l’appétit est l’EI le plus fréquent des stimulants. Elle peut être acceptable au dîner, mais doit avoir disparu au souper. Le titrage doit être calculé pour viser « l’arrêt de l’effet » afin d’éviter la suppression de l’appétit au souper et les troubles du sommeil.

La dose doit être personnalisée d’après la réponse à un titrage attentif pour en arriver à la plus petite dose efficace, et non d’après la gravité de la présentation ou (uniquement) d’après l’âge, le gabarit de l’enfant ou de l’adolescent. Il est essentiel d’assurer un suivi étroit jusqu’à ce que l’efficacité et la tolérabilité du médicament soient optimisées. Lorsque la dose initiale est tolérée, mais qu’elle n’est pas efficace, on peut décider de privilégier une légère augmentation hebdomadaire, bihebdomadaire ou mensuelle jusqu’à l’atténuation des symptômes ou l’apparition d’EI.

Au début, il peut être nécessaire d’accroître la dose en raison de la « régulation positive » des enzymes hépatiques qui catabolisent les stimulants et provoquent une tachyphylaxie [47]. Lorsque la réponse à la dose est optimale, il est bon de maintenir un suivi tous les quelques mois afin de s’assurer qu’elle demeure appropriée et de la rajuster, au besoin.

Le rajustement de la dose doit dépendre en grande partie de comptes rendus d’avantages ou d’EI de la part des familles et des enseignants. Les cliniciens doivent se rappeler que, dans l’esprit populaire, les stimulants renvoient à des notions préconçues, qui peuvent parfois influer sur la perception de leur efficacité [52]–[54]. De plus, le contexte différent à l’école et à la maison et la durée d’action du médicament provoquent parfois une véritable hétérogénéité de fonctionnement dans les deux milieux.  Par exemple, lorsque les enseignants signalent des améliorations que les parents n’observent pas, il se peut qu’à cause de la durée d’action des médicaments, les avantages observables soient limités aux heures d’école. Lorsque les proches aidants signalent des avantages que les enseignants n’ont pas remarqués, il ne faut pas oublier d’envisager un trouble d’apprentissage comorbide, de l’intimidation ou un effet placebo. Lorsqu’à la fois les parents et les enseignants déclarent une réaction inadéquate à un médicament malgré un suivi, l’essai de plus d’un médicament et un titrage attentif de la dose, il faut revoir le diagnostic initial.

Si les besoins en médicaments semblent dépasser les doses maximales recommandées (tableau 2), il est essentiel de consulter un spécialiste de la prise en charge du TDAH.

Tableau 2. Stimulants et non-stimulants pour le traitement du TDAH

Formulation de méthylphénidate à libération prolongée

 Durée d’action (en heures)* Mécanisme de l’action soutenue Considérations sur la palatabilité Dose de départ | Marge posologique | Maximum Notes

Concerta (MPH-OROS)

 8 à 12 h Libération osmotique à multiples phases La capsule doit être avalée entière.

0,5 mg/kg | 0,8 mg/kg à 1,5 mg/kg |
2 mg/kg ou 72 mg

Peut être un premier choix convenable pour les enfants plus âgés (voir durée d’action et considérations sur la palatabilité).

Foquest

10 à 16 h

Granules entérosolubles contenues dans une capsule

Les granules peuvent être saupoudrées sur une cuillerée d’aliments mous (mais ne doivent pas être mâchées).

0,5 mg/kg | 0,8 mg/kg à 1,5 mg/kg | 2 mg/kg ou 85 mg

Peut être un premier choix convenable pour les enfants plus âgés, ou pour les enfants plus jeunes qui sont des métabolisateurs rapides du MPH (voir durée d’action et considérations sur la palatabilité).

Biphentin (capsules de chlorhydrate de MPH à libération contrôlée)

 6 à 10 h Granules entérosolubles contenues dans une capsule

Les granules peuvent être saupoudrées sur une cuillerée d’aliments mous (mais ne doivent pas être mâchées).

0,5 mg/kg | 0,8 mg/kg à 1,5 mg/kg | 2 mg/kg ou 80 mg

Peut être un premier choix convenable pour les enfants plus jeunes (voir durée d’action et considérations sur la palatabilité).

Formulation de méthylphénidate à libération prolongée

Durée d’action (en heures)*

 Mécanisme de l’action soutenue

Considérations sur la palatabilité

Dose de départ | Marge posologique |Maximum

 Notes
MPH générique à LP

4 à 5 h (très variable)

 Poudre comprimée Conçue pour être avalée entière

0,5 mg/kg | 0,8 à 1,5 mg/kg |

2 mg/kg ou 72 mg (fractionnée en deux doses, la deuxième à l’heure du dîner)

La durée d’action d’une dose unique peut être insuffisante pour une journée complète.
Ritalin SR

4 à 5 h (très variable)

 Poudre comprimée Conçue pour être avalée entière

0,5 mg/kg | 0,8 à 1,5 mg/kg | 2 mg/kg ou 60 mg  (fractionnée en deux doses, la deuxième à l’heure du dîner)

La durée d’action d’une dose unique peut être insuffisante pour une journée complète.

Amphétamine ou dextroamphétamine

Durée d’action (en heures)*

Mécanisme de l’action soutenue

Considérations sur la palatabilité

Dose de départ | Marge posologique | Maximum

 Notes

Vyvanse

Dimésylate de lisdexamfétamine

 8 à 13 h

« Promédicament » seulement biodisponible après une lente coupure enzymatique entre la lysine et la dextroamphétamine

La capsule contient une poudre qui peut être mélangée à des aliments ou une boisson.

0,5 mg/kg | 0,8 mg/kg à 1,5 mg/kg | 2 mg/kg ou 80 mg

Peut être un premier choix convenable pour les enfants plus âgés (voir considérations sur la durée d’action).

Peut aussi convenir aux enfants plus jeunes (voir considérations sur la palatabilité).

Adderall XR

Sels mixtes d’amphétamine

 6 à 8 h Granules entérosolubles contenues dans une capsule Les granules peuvent être saupoudrées sur une cuillerée d’aliments mous (ne doivent pas être mâchées).

0,25 mg/kg | 0,4 mg/kg à 0,7 mg/kg | 1 mg/kg ou 3 mg

Peut convenir aux enfants plus jeunes (voir durée d’action et considérations sur la palatabilité).
Spansule de dexédrine 4 à 6 h

Spansule (capsule à libération prolongée)

La spansule doit être avalée entière (ne doit pas être écrasée ni mâchée).

 10 mg pris tous les jours | plage de 20 mg à 30 mg par jour | maximum de 40 mg

La durée d’action d’une dose unique peut être insuffisante pour une journée complète.

Formulations de non-stimulants

 Durée d’action (en heures)

Mécanisme de l’action soutenue

Considérations sur la palatabilité

Dose de départ | Marge posologique | Maximum

 Notes

Strattera (chlorhydrate d’atomoxétine)

 24 h (très variable) Inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline

La capsule doit être avalée entière et ne doit pas être ouverte.

0,5 mg/kg/jour | 40 mg par jour 0,5 mg/kg/jour à 1,2  mg/kg/jour

Accroître par intervalles de 0,3 mg/kg toutes les 1 à 2 semaines

Dose maximale : 80 mg ou 1,2 mg/kg/jour

Aucun avantage supplémentaire n’a été démontré à des doses supérieures à 1,2 mg/kg/jour.

La réponse clinique est graduelle.

Peut généralement être évaluée au bout de 4 semaines, mais il peut falloir attendre jusqu’à 3 mois après le début du traitement.

Une seule dose quotidienne est courante.

Selon des données limitées, deux doses par jour améliorent la tolérabilité et l’efficacité.
Intuniv XR (guanfacine XR) 24 h (très variable) Agoniste sélectif des récepteurs alpha 2a-adrénergiques

Le comprimé matriciel doit être ingéré entier une fois par jour.

1 mg/jour | 0,05 mg/kg/jour à 0,12 mg/kg/jour, l’avant-midi ou l’après-midi |

Entre l’âge de 6 et 17 ans : MAXIMUM de 4 mg/jour, en association avec des stimulants

Entre l’âge de 6 et 12 ans : MAXIMUM de 4 mg/jour en monothérapie

Entre l’âge de 13 et 17 ans : MAXIMUM de 7 mg/jour en monothérapie

Danger d’hypertension de rebond

en cas d’arrêt abrupt.

Pour l’arrêter, réduire graduellement de 1 mg tous les 3 à 7 jours.

Données traduites et adaptées de la référence [112]*

LP libération prolongée; MPH méthylphénidate

La durée d’action est très variable et, pour certaines personnes, elle peut être plus courte ou plus longue que ce qui est indiqué dans le tableau.

La surveillance des effets indésirables des stimulants

On constate une variabilité importante entre les doses nécessaires pour chaque individu et les EI liés à la dose. Il est important de quantifier les symptômes avant d’amorcer une médication, particulièrement le manque d’appétit, les troubles du sommeil, les sautes d’humeur, l’irritabilité et les tics, qui font partie des principaux EI des stimulants, mais qui sont également des symptômes courants chez les enfants et les adolescents ayant un TDAH non traité.

Les familles expriment souvent une autre inquiétude, celle que l’enfant ou l’adolescent semble « trop calme » ou trop concentré lorsque la dose de médicament est trop élevée. Certains adolescents décrivent aussi des changements de personnalité ou un sentiment d’« étranglement ». Les enfants d’âge préscolaire présentent des taux plus élevés d’effets secondaires, notamment l’irritabilité et les sautes d’humeur, et tolèrent généralement mieux de plus petites doses de stimulants [55]. Aux doses habituelles, le risque global pour acquérir ou exacerber des tics n’est pas plus élevé chez les enfants ayant un TDAH qui prennent des stimulants que chez les enfants non traités [56]–[59]. La gravité des tics fluctue souvent de manière transitoire, particulièrement en situation de stress. Il faut surveiller les tics, qui peuvent exiger des rajustements de la dose sans pour autant justifier l’arrêt de la médication. Des tics comorbides ne sont pas une contre-indication au traitement du TDAH.

Les psychostimulants et les non-stimulants s’associent à divers symptômes de vasculopathie périphérique, y compris le phénomène de Raynaud [60]. Les symptômes se déclenchent souvent des mois ou des années après le début de la médication, lors d’un changement de dose ou de médicament [61][62].

Il est rare que la psychose soit un EI des stimulants [63]. De rares cas de priapisme ont été observés chez des personnes ayant un TDAH qui prennent des stimulants [64], mais également chez celles qui ont un TDAH et qui ne prennent pas de médicaments [65]. Tant qu’on ne possédera pas plus de données probantes sur le sujet, il faudra donner des conseils aux familles sur les risques et la prise en charge possibles.

Les effets cardiovasculaires des stimulants incluent de légères augmentations de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. Cependant, une tension artérielle anormale (p. ex., dans une plage hypertensive ou préhypertensive) ne semble pas différer de manière significative chez les enfants ayant un TDAH qui prennent un stimulant par rapport à ceux qui n’en prennent pas [66]. Même s’il n’y a pas de consensus clair entre experts, les monographies de produits des stimulants indiquent de surveiller la tension artérielle à des intervalles appropriés, particulièrement chez les personnes hypertendues. Chez les enfants ou les adolescents ayant un TDAH qui reçoivent des stimulants, le risque de dysrythmie n’augmente pas de manière significative [67]. Le dépistage systématique par électrocardiogramme n’est pas recommandé avant le traitement. Il faut toutefois procéder à une anamnèse et à un examen physique fouillés pour évaluer les facteurs de risque [68] avant d’entreprendre un traitement par un stimulant.

Recommandation 7 : Seuls les enfants et les adolescents à risque d’effets cardiovasculaires indésirables causés par les stimulants (en fonction des antécédents familiaux, de l’histoire personnelle ou de l’examen cardiaque) devraient subir un électrocardiogramme ou être vus en consultation en cardiologie pédiatrique avant d’entreprendre un traitement aux stimulants [68].

Les considérations particulières relatives à l’appétit, à la croissance et aux stimulants

Selon une étude récente, une restriction de la croissance d’environ 2,5 cm s’associe à une utilisation constante de stimulants au fil des ans par rapport à une utilisation négligeable du médicament. Une plus petite taille finale semble s’associer à la dose cumulative de stimulants [23]. Toutefois, la taille adulte définitive de la plupart des enfants ou des adolescents sera probablement peu touchée par un traitement aux stimulants pour le TDAH [69][70].

Les enfants et les adolescents ayant un TDAH qui prennent des stimulants peuvent présenter une légère réduction globale de leur indice de masse corporelle [71], surtout s’ils étaient en surpoids au début du traitement [72]. Cette perte de poids peut contribuer à expliquer pourquoi les stimulants retardent parfois légèrement les poussées de croissance de la puberté par rapport aux jeunes ayant un TDAH qui ne prennent pas de stimulants [72].

Recommandation 8 : Surveiller les paramètres de croissance de tous les enfants et les adolescents qui reçoivent des stimulants pour le traitement du TDAH.

LES NON-STIMULANTS

Santé Canada approuve l’atomoxétine et le chlorhydrate de guanfacine XR, deux non-stimulants à longue durée d’action, pour le traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents de six à 17 ans (tableau 2) [73]–[75].

La clonidine, un non-stimulant à courte durée d’action, est un agoniste alpha adrénergique non sélectif. Même si des essais contrôlés sur la clonidine ont démontré une atténuation lente, mais graduelle, des symptômes de TDAH et des tics [76], pour l’instant, Santé Canada n’en approuve pas l’utilisation dans la population pédiatrique.

Les non-stimulants sont considérés comme des médicaments de deuxième ligne pour la prise en charge des symptômes du TDAH en raison du taux de réponse [77]–[81] et de l’ampleur de l’effet [82] plus faibles que les stimulants. Même si l’atomoxétine est souvent associée aux stimulants chez les jeunes personnes qui ne répondent que partiellement à un stimulant [77], une analyse systématique récente a conclu que peu de données probantes appuient l’ajout d’atomoxétine à un stimulant [83].

Recommandation 9 : Les non-stimulants sont des interventions de deuxième ligne pour le traitement du TDAH. Ils sont généralement utilisés lorsque les stimulants sont contreindiqués, inefficaces ou non tolérés.

Puisque les non-stimulants n’incluent pas de mécanisme d’action favorisant un potentiel d’abus (comme une plus grande libération de noradrénaline et de dopamine) ni d’immédiateté de l’affect (telle que la rapidité d’action et la sensation de stimulation), leur potentiel d’abus et de détournement est faible par rapport aux stimulants [84]. L’atomoxétine peut également s’associer à un moindre risque de perte de poids et d’exacerbation des tics; de plus, elle contribue à calmer l’anxiété [85]. Cependant, les études qui appuient ces bienfaits sont limitées.

Recommandation 10 : Chez les personnes qui ont un TDAH et des antécédents de troubles de l’usage des substances, il faut envisager un traitement à l’aide d’un non-stimulant ou d’un stimulant à libération prolongée dans le cadre d’un plan d’intervention multimodal, car ce traitement s’associe à un moins grand risque d’abus et de détournement. Il faudra effectuer plus de recherches pour obtenir des recommandations fondées sur des données probantes au sujet de l’efficacité de l’atomoxétine pour calmer l’anxiété chez les enfants et les adolescents.

L’utilité du chlorhydrate de guanfacine XR a été démontrée sous forme de monothérapie [86] ou en ajout à un stimulant [73] pour traiter à la fois le TDAH et les symptômes oppositionnels comorbides [87] chez les enfants et les adolescents ayant un TDAH.

La surveillance des effets indésirables des non-stimulants

Les symptômes gastro-intestinaux (p. ex., perte d’appétit, douleurs abdominales hautes), la somnolence, les céphalées, les sautes d’humeur et l’irritabilité font partie des EI associés à l’atomoxétine. Les risques graves, tels que les événements liés au suicide [88] et les troubles hépatiques, sont rares, mais doivent faire l’objet d’un dépistage chez tous les patients. À moins que les problèmes hépatiques soient symptomatiques, les tests de la fonction hépatique ne sont pas indiqués avant le début du traitement. Les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline, comme l’atomoxétine, peuvent accroître la tension artérielle et la fréquence cardiaque, mais pas plus que le MPH [89] ou la DEX [81].

Une sédation, une somnolence et la fatigue sont des effets secondaires courants de la guanfacine XR. Une hypotension orthostatique, une bradycardie et des syncopes ont également été signalées [87][89]. La clonidine provoque plus d’effets secondaires que la guanfacine, tels qu’une sédation, des étourdissements et une hypotension. Tous les non-stimulants peuvent provoquer un phénomène de Raynaud [60]. Il est recommandé de surveiller la tension artérielle pour obtenir des données avant d’amorcer le traitement, puis pendant les rajustements de la dose, à intervalles réguliers pendant le traitement et à l’arrêt du traitement. Des études auprès d’enfants, d’adolescents et d’adultes ont révélé une prolongation de l’intervalle QTc qui est fonction de la dose [90], mais on ne sait pas grand-chose sur la signification clinique de cet effet. Selon un rapport de la Federal Drug Administration des États-Unis, les données probantes sont insuffisantes pour corroborer le potentiel d’interactions entre les stimulants et les alpha agonistes [91]–[93], ce qui signifie que ceux-ci peuvent être utilisés conjointement avec les stimulants.

Recommandation 11 : Surveiller la tension artérielle des patients qui prennent des médicaments alpha adrénergiques (p. ex., guanfacine XR et clonidine) avant d’entreprendre le traitement, après avoir accru les doses et périodiquement tout au long du traitement.

L’atomoxétine est métabolisée en 4-hydroxyatomoxétine dans le foie par la voie du CYP2D6 (une enzyme du cytochrome P450). La demi-vie d’élimination de l’atomoxétine peut varier entre cinq et 22 heures et le taux de clairance chez les patients qui sont des métabolisateurs lents du CYP2D6 correspond à 10 % de celui des métaboliseurs rapides. Une demi-vie plus longue peut être causée par des polymorphismes génétiques du système enzymatique du cytochrome P450 ou par des médicaments qui inhibent ce système (bupropion, paroxétine, fluoxétine) [94]. Dans de tels cas, il faut continuer d’administrer une dose d’atomoxétine de 0,5 mg/kg/jour (jusqu’à concurrence de 40 mg/jour) pendant deux à quatre semaines avant d’envisager d’accroître la dose.

Contrairement à l’atomoxétine, il faut réduire la médication alpha adrénergique (p. ex., guanfacine XR et clonidine) graduellement, pour prévenir l’hypertension de rebond, la tachycardie ou, plus rarement, l’encéphalopathie hypertensive.

Recommandation 12 : Donner des conseils aux patients et à leur famille sur les dangers liés à l’arrêt abrupt de la guanfacine ou de la clonidine.

Pour résumer, les enfants et les adolescents ayant un TDAH profitent de l’adoption d’un plan de traitement multimodal aux objectifs établis grâce à une compréhension commune de leurs besoins. Pour la plupart des familles, la prise en charge clinique inclut une psychoéducation adaptée et des interventions auprès des parents et de l’école, la gestion de la santé et du bien-être en général, ainsi que des échanges continus sur le sommeil, le régime alimentaire et l’exercice. Les médicaments font partie des possibilités de traitement importantes que doivent envisager les familles, parce qu’ils sont sécuritaires et efficaces pour atténuer les symptômes d’inattention, d’impulsivité et d’hyperactivité associés au TDAH. Les psychostimulants sont le choix de première ligne parce qu’ils sont généralement sécuritaires et efficaces pendant des mois ou même des années. Lorsque les stimulants sont mal tolérés ou qu’ils ne sont plus efficaces, d’autres médicaments peuvent être utilisés, tels que l’atomoxétine ou la guanfacine XR.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses et le comité de la santé de l’adolescent de la Société canadienne de pédiatrie, de même que des représentants de l’Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (ACPEA), ont révisé le présent document de principes.

COMITÉ DE LA SANTÉ MENTALE ET DES TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT DE LA SCP

Membres : Debbi Andrews MD (présidente), Susan Bobbitt MD, Alice Charach MD, Brenda Clark MD (membre sortante), Mark E. Feldman MD (représentant du conseil sortant), Johanne Harvey MD (ancienne représentante du conseil), Benjamin Klein MD, Oliva Ortiz-Alvarez MD, Sam Wong (représentant du conseil)

Représentantes : Sophia Hrycko MD, Association canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent; Angie Ip MD, section de la pédiatrie du développement de la SCP; Aven Poynter MD, section de la santé mentale de la SCP

Auteurs principaux : Mark E. Feldman MD, Alice Charach MD, Stacey A. Bélanger MD, Ph. D.

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 31 mai 2024

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