L’évaluation et les soins des enfants chez qui on présume un trouble d’apprentissage en pratique communautaire

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Les troubles spécifiques des apprentissages (TSdA), auparavant appelés simplement « troubles d’apprentissage », sont désormais mieux définis comme des difficultés persistantes qui peuvent nuire à l’acquisition, à l’organisation, à la rétention, à la compréhension ou à l’utilisation d’information verbale ou non verbale malgré une intervention^[1]-[3]. Ils touchent de 5 % à 10 % des enfants d’âge scolaire au Canada^[4]. Le dépistage et l’intervention précoces contribuent à optimiser les résultats scolaires, l’estime de soi et la santé mentale^[3]. Les TSdA sont causés par l’atteinte d’un ou de plusieurs processus neurocognitifs liés à la perception, à la réflexion, à la mémorisation ou à l’apprentissage^[2][3]. Fait caractéristique, ils touchent un domaine précis de la fonction didactique, tel que la fluidité et la compréhension de la lecture, l’expression écrite ou le calcul mathématique. Des termes comme « dyslexie », «dyscalculie» et « dysorthographie » sont utilisés pour dépeindre certains types de problèmes d’apprentissage.

Les enfants ayant un TSdA peuvent présenter des problèmes de comportement ou des symptômes de trouble de santé mentale lorsqu’ils consultent leur professionnel de la santé. Les signes indicateurs de TSdA peuvent inclure l’évitement scolaire, les symptômes de troubles de l’humeur, l’anxiété liée à la fréquentation de l’école, ou un important écart entre l’effort consacré aux travaux scolaires et la réussite scolaire objective^[4].

Les enfants et les adolescents ayant un TSdA sont également plus à risque de trouble développemental ou neurologique connexe comme un trouble du spectre de l’autisme, un trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité, un trouble oppositionnel avec provocation, un trouble anxieux^[5], des troubles d’acquisition de la coordination, une épilepsie ou une paralysie cérébrale^[6][7].

L’évaluation et le diagnostic de trouble spécifique des apprentissages

Le TSdA est un diagnostic clinique, généralement posé par un psychologue après une évaluation psychoéducative, établie en fonction d’une analyse du relevé scolaire et du dossier de santé, d’une histoire détaillée et de tests standardisés pour déterminer si l’enfant répond aux critères. Le DSM-5-TR^[3] est une source essentielle pour connaître les critères cliniques utilisés en pratique pour poser un diagnostic de TSdA. Cependant, l’évaluation d’un enfant qui a des problèmes d’apprentissage peut commencer au cabinet du professionnel de la santé bien avant que l’on se tourne vers des tests officiels.

Le diagnostic de TSdA s’applique aux enfants qui éprouvent d’importantes difficultés à garder en mémoire leurs compétences scolaires et à les utiliser au fil du temps malgré des interventions, et dont les difficultés ne s’expliquent pas par une atteinte intellectuelle. En revanche, les enfants qui présentent une déficience intellectuelle ont une intelligence inférieure à la distribution normale (quotient intellectuel (QI) inférieur à 70 ou plus de deux écarts types sous la moyenne) et des déficits globaux du fonctionnement intellectuel et adaptatif^[1][5]. Il ne faut jamais attribuer l’« étiquette » de TSdA à un enfant avant qu’on lui ait offert des occasions et un soutien optimaux pour apprendre et pour satisfaire aux exigences scolaires en fonction de son âge et de son étape de développement. Par exemple, l’enfant qui manque beaucoup l’école ou qui apprend le français langue seconde doit être soutenu dans un environnement d’apprentissage optimal avant qu’il soit possible de déterminer qu’il ne répond pas aux attentes.

Le « modèle de divergence » utilisé auparavant pour poser un diagnostic de TSdA n’est plus considéré comme une base d’évaluation solide. Par le passé, un trouble d’apprentissage pouvait être diagnostiqué en présence d’un écart important entre la performance cognitive au test de QI et les scores de réussite scolaire. Ce modèle s’apparentait à une approche d’« attente de l’échec » qui a désormais été substituée par une approche de « réponse à l’intervention » ou de soutien à plusieurs paliers^[8]. Dans le modèle de réponse à l’intervention, les enfants qui ont des problèmes d’apprentissage sont détectés rapidement; ils reçoivent des interventions d’intensité croissante et un soutien personnalisé. Lorsque les enfants dont les problèmes d’apprentissage persistent malgré ce type d’intervention, une évaluation psychoéducative s’impose pour poser un diagnostic de TSdA et le caractériser. D’ordinaire, les évaluations psychoéducatives sont réalisées chez les enfants à compter de la deuxième année, afin de disposer de la latitude pour mettre en place des interventions d’apprentissage et d’évaluer ensuite leurs progrès^[7].

Certains enfants éprouvent des difficultés d’apprentissage, mais ne respectent pas les critères de TSdA, ce qui rend la prestation d’un soutien proactif et rapide essentiel pour tous les enfants qui ont des difficultés d’apprentissage, quel que soit le diagnostic officiel. Un soutien offert dès la constatation du retard plutôt qu’après l’obtention des résultats d’un test particulier effectué pour confirmer le problème, correspond mieux à une approche de l’éducation et de la prestation des ressources qui est adaptée aux besoins et à l’équité. Étant donné le peu de psychologues scolaires au Canada, particulièrement en région éloignée, le dépistage peut et doit avoir lieu en cabinet pour établir la nécessité d’une intervention précoce et écarter les autres affections qui influent sur l’apprentissage^[7].

L’évaluation psychoéducative

L’évaluation psychoéducative comporte un volet cognitif, mais tient également compte de la réussite scolaire par l’examen des dossiers scolaires, du travail scolaire et de l’histoire d’admission ainsi que par le recours à des outils de dépistage validés pour procéder aux tests chez les enfants. Au tableau 1 figurent les tests souvent utilisés pour évaluer les TSdA^[9]-[13]. Il est possible de recourir à d’autres tests, tels que les mesures adaptatives et le fonctionnement exécutif, pour dépister d’autres affections qui nuisent à l’apprentissage, comme le TDA/H. 

Tableau 1. Tests souvent utilisés pour procéder à l’évaluation psychoéducative des troubles spécifiques des apprentissages
Outil	Mesures effectuées	Interprétation des résultats	Principaux exemples
Test d’intelligence	Capacités cognitives dans les divers domaines (raisonnement, résolution de problèmes, mémoire de travail, vitesse de traitement)	Les scores de sous-domaine et les scores globaux peuvent être pris en compte. Examiner les commentaires du psychologue au sujet de la validité des tests et de l’exactitude du profil cognitif de l’enfant (niveau d’attention et s’il est reflété sur ces capacités estimatives).	Échelle d’intelligence de Wechsler pour enfant (WISC)[9]
Mesures adaptatives	Tâches qu’un enfant peut exécuter seul à la maison, à l’école et dans la communauté (p. ex., aptitudes à la vie quotidienne et habiletés utilisées pour les interactions sociales et la participation scolaire)	Les scores peuvent éclairer le diagnostic de déficience intellectuelle, le taux de supervision et le soutien nécessaire en milieu de garde ou en milieu scolaire [8]. Utiles pour effectuer des demandes de soutien financier (p. ex., formulaires de crédit d’impôt).	Échelles de comportement adaptatif Vineland (VABS)[10] Système d’évaluation du comportement adaptatif (ABAS)[11]
Tests de réussite	Habiletés scolaires que les enfants ont apprises et leur capacité de les mettre en application	Se concentrer sur le résumé du psychologue pour établir le type de problème d’apprentissage et les recommandations pour soutenir le renforcement des compétences.	Kaufman Test of Educational Achievement (KTEA)[12]* Test de rendement individuel de Wechsler (WIAT)[13]
* Tests seulement offerts en anglais

 Au Canada, il est difficile d’accéder rapidement à des tests psychoéducatifs par le système de santé publique ou le système scolaire^[14]. Dans de nombreuses régions, les enfants peuvent attendre au moins deux ans avant d’être soumis aux tests dans le système d’éducation publique. Il est possible d’effectuer les tests dans le secteur privé lorsqu’on les paie soi-même les tests, mais les coûts sont prohibitifs pour de nombreuses familles et, souvent, ils ne sont que partiellement couverts par l’assurance maladie. Le peu d’accès est particulièrement inquiétant pour les familles aux ressources limitées et les parents dont le lieu de travail n’offre pas de régime complet d’assurance maladie. Exceptionnellement, les enfants des Premières Nations peuvent recevoir un financement en vertu du principe de Jordan, tandis que les enfants inuits y sont admissibles en vertu de l’Initiative : Les enfants inuits d’abord. Hors du Québec, les enfants confiés à des services de protection de l’enfance comme la Société d’aide à l’enfance ou à des foyers d’accueil sont également admissibles à un financement spécial en vue de réclamer des tests psychoéducatifs dans le secteur privé.

Malgré les obstacles à l’accès, les professionnels de la santé peuvent tout de même soutenir les familles qui tentent de s’y retrouver dans le processus de demande et de test et faciliter l’accès à des mesures de soutien appropriées en attendant. Les populations en quête d’équité ont souvent besoin d’attention et de soins particuliers.

Le rôle du professionnel de la santé

La plupart des professionnels de la santé n’ont pas été formés pour effectuer des tests psychoéducatifs, mais ils peuvent contribuer à dépister les familles et les enfants qui vivent avec des difficultés d’apprentissage et leur offrir un soutien. Les visites en clinique doivent inclure les évaluations et les mesures de soutien suivantes :

1. Une analyse des résultats scolaires récents et des environnements d’apprentissage de l’enfant :

a) Tentez de déterminer les difficultés d’apprentissage particulières, telles que les aspects de la lecture, de l’écriture ou des mathématiques qui sont difficiles. Des échantillons des travaux scolaires peuvent contribuer à établir la nature et le degré de difficultés d’apprentissage. Informez-vous des étapes déjà prises par les familles et les enseignants pour remédier aux difficultés d’apprentissage.

b) Informez-vous des absences scolaires (fréquence, durée, raisons) afin de connaître les obstacles à la fréquentation et d’évaluer les effets des absences. Informez-vous tout particulièrement de l’accès des enfants à des outils d’apprentissage, à des mesures de soutien et à des lieux particuliers, y compris l’accès à Internet.

c) En cas de préoccupations, dépistez les facteurs psychosociaux qui nuisent à l’apprentissage, comme l’intimidation, la maltraitance à la maison et un sommeil ou une alimentation inappropriés.

2. Un survol de la situation médicale : Réalisez une histoire et un examen physique détaillés pour explorer les causes génétiques, neurologiques ou secondaires possibles des difficultés d’apprentissage (p. ex., lésions cérébrales acquises, extrême prématurité, affections génétiques). Des examens de la vue et de l’ouïe sont recommandés pour écarter les facteurs médicaux qui contribuent aux problèmes d’apprentissage^[15]. L’histoire familiale peut révéler une prédisposition génétique au TSdA.

3. Un survol des rapports des professionnels paramédicaux : Examinez les rapports des professionnels paramédicaux (p. ex., orthophoniste, physiothérapeute, ergothérapeute) et des éducateurs à la petite enfance ou des enseignants, lorsqu’ils ont été effectués. Les professionnels de la santé peuvent fournir et analyser le questionnaire pour les enfants d’âge préscolaire et d’âge scolaire de la SCP, disponible en anglais seulement, que les enseignants peuvent remplir^[1]. Examinez les résultats de l’évaluation psychoéducative avec les familles pour préciser le diagnostic, les recommandations et les étapes suivantes.

4. Affections connexes : Examinez si des affections connexes courantes sont présentes et contribuent aux difficultés d’apprentissage, et évaluez-les, au besoin.

5. Prises de position : Soutenez les familles en les aidant à réclamer des interventions scolaires précoces, souvent au moyen d’une lettre, d’un appel téléphonique ou d’une rencontre en milieu scolaire. Lorsque les difficultés d’apprentissage persistent malgré de telles interventions, des TSdA peuvent être présumés. Informez les familles des possibilités de tests au privé, si la situation l’indique.

6. Counseling aux familles : Renforcez des habitudes saines à la maison. Ainsi, une bonne hygiène de sommeil, de limites de temps d’écran, l’alimentation et des repas familiaux sont à la base d’un apprentissage efficace. Faites la promotion de la lecture commune auprès de toutes les familles pour contribuer à accroître leur vocabulaire et leur fluidité ainsi qu’à construire leur santé relationnelle^[16]. Concentrez-vous sur les forces et les capacités de l’enfant et de sa famille, afin de soutenir le fonctionnement et de promouvoir l’estime de soi^[17]. Le professionnel de la santé peut également recommander des ressources communautaires et en ligne pertinentes (p. ex., Les TA en bref de l’Association canadienne des troubles d’apprentissage^[18], et l’Introduction aux troubles de l’apprentissage à l’école d’About Kids Health^[19]).

7. Envisager de diriger les enfants ayant des troubles complexes ou multidimensionnels vers un pédiatre du développement.

Points de pratique exemplaires

Pour mieux évaluer et soigner les enfants chez qui on présume un trouble spécifique des apprentissages (TSdA) en pratique communautaire, les professionnels de la santé qui prennent soin d’enfants devraient connaître les mesures suivantes et être prêts à les mettre en œuvre :

• Entreprenez le processus d’évaluation et de soins auprès des enfants chez qui on présume ou on a confirmé un trouble spécifique des apprentissages (TSdA). Des questions ciblées, un dépistage en cabinet, du counseling de soutien et des interventions rapides font partie des étapes essentielles.
• Examinez l’évaluation psychoéducative avec les familles et contribuez à interpréter les résultats pour optimiser les mesures de soutien aux enfants ayant un TSdA, tant à la maison qu’à l’école.
• Lorsque la situation l’indique, prenez position avec les familles afin d’obtenir un accès rapide à des interventions scolaires axées sur une approche progressive et des mesures de soutien d’intensité croissante. Chez les enfants ayant des difficultés scolaires persistantes, les professionnels de la santé devraient aider les parents à réclamer un accès rapide à une évaluation psychoéducative.
• Recommandez des ressources locales ou communautaires pour soutenir les familles et les enfants, telles que du tutorat, des programmes de bibliothèque et du réseautage commun ainsi que des forums et autres possibilités d’information.

Remerciements

Le comité de la santé de l’adolescent et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique, de même que les comités directeurs de la section de la pédiatrie du développement et de la section de la santé mentale et des troubles du développement de la SCP.

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COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (juin 2023)

Membres : Peter Wong MD (président), Jill Borland Starkes MD (représentant du conseil), Kelcie Lahey MD M. Sc., Michael Hill MD, Audrey Lafontaine MD, Meta van den Heuvel MD Ph. D.

Représentante : Richa Agnihotri MD (section de la pédiatrie communautaire)

Auteurs principaux : Justine Cohen-Silver M. Sc. MD FRCPC MHP, Meta van den Heuvel MD Ph. D., Sloane Freeman M. Sc. MD FRCPC, Jacqueline Ogilvie M. Sc. MD FRCPC, Tara Chobotuk MD FRCPC

Financement
Aucun financement n’a été accordé pour la préparation du présent manuscrit.

Conflit d’intérêts potentiels
La docteure Jacqueline Ogilvie est directrice médicale par intérim du Thames Valley Children’s Centre (TVCC). Les auteurs n’ont aucun autre conflit d’intérêts à déclarer.

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Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.