Le traitement pharmacologique des crises migraineuses aiguës chez les enfants et les adolescents qui consultent à l’urgence

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Contexte

Les céphalées sont courantes à l’urgence, et les migraines représentent 30 % des consultations pédiatriques et suscitent de fréquentes reconsultations^[1][2]. Environ 15 % de ces patients sont hospitalisés pour contrôler leurs symptômes^[3]. La migraine, qui touche 10 % des enfants et des adolescents, se déclare en moyenne à l’âge de 12 ans et surtout chez les filles^[4]-[8]. Elle a des effets importants sur la vie sociale, scolaire et personnelle^[9]-[11].

Malgré leur prévalence, les données probantes sur la prise en charge des crises migraineuses à l’urgence pédiatrique sont limitées, et les pratiques varient beaucoup d’un centre à l’autre^[8][12].

La portée du présent point de pratique inclut le traitement pharmacologique à l’urgence des crises migraineuses modérées à graves chez les enfants et les adolescents qui ne répondent pas aux traitements à domicile (acétaminophène, ibuprofène ou triptan).

Définition

Les critères diagnostiques de la troisième édition de la Classification internationale des céphalées (ICHD-3) pour la migraine sans aura chez les enfants et les adolescents^[13] s’établissent comme suit :

1. Au moins cinq crises répondant aux critères B-D
2. Crises de céphalée durant deux à 72 heures (sans traitement ou avec un traitement inefficace)
3. Céphalée ayant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
   • topographie frontotemporale unilatérale ou bilatérale
   • type pulsatile
   • douleur d’intensité modérée ou sévère
   • aggravée par ou entraînant l’évitement de l’activité physique quotidienne (par ex., marche ou montée des escaliers)
4. Durant la céphalée, au moins l’un des symptômes suivants :
   1. nausées et/ou vomissements
   2. photophobie et phonophobie
5. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3

Données probantes pour le traitement de la douleur causée par des crises migraineuses aiguës

Les antagonistes de la dopamine

Le métoclopramide améliore à la fois les scores de douleur et les symptômes de nausées et de vomissements lors des crises migraineuses aiguës^[14]. Une étude randomisée et contrôlée (ÉRC, n=53) réalisée dans une urgence pédiatrique a évalué le métoclopramide par voie intraveineuse (IV) pour le traitement des crises migraineuses chez les enfants et comparé la monothérapie à une polythérapie incluant du kétolorac IV^[15]. L’étude n’a relevé aucune différence significative entre les deux traitements pour tout ce qui est de la réduction de la douleur. Une ÉRC croisée à double insu dans deux urgences pédiatriques (n=62) a établi que la prochlorpérazine IV était efficace chez 84,4 % des patients, par rapport à 55,2 % de ceux qui prenaient du kétorolac IV^[16]. Le métoclopramide et la prochlorpérazine n’ont pas fait l’objet de comparaison directe chez les jeunes, mais semblent tous deux procurer un soulagement efficace de la douleur. La prochlorpérazine IV n’est pas homologuée au Canada.

Le kétorolac

Dans les études, le kétorolac IV n’était pas supérieur à la prochlorpérazine IV^[14] ou à une combinaison avec le métoclopramide pour mieux soulager la douleur^[15]. Une étude à double insu de non-infériorité pédiatrique (n=53) n’a révélé aucune différence entre l’administration de kétorolac par voie intranasale ou intraveineuse pour atténuer la douleur au bout de 60 minutes^[17]. Aucune étude ne compare le kétorolac à un placebo.

Les solutions cristalloïdes par voie intraveineuse

Une analyse post-hoc de quatre études sur la migraine à l’urgence effectuée auprès de 570 patients qui avaient reçu du métoclopramide IV a démontré que l’ajout d’une solution IV n’atténuait pas la douleur des crises migraineuses^[18].

Une ÉRC à simple insu réalisée dans une urgence pédiatrique (n=47) a mis à l’essai un bolus de 10 mL/kg de solution de chlorure de sodium 0,9 % pour le traitement de la migraine^[19]. L’étude n’a établi aucune différence clinique significative pour le soulagement de la douleur après le traitement pharmacologique ou l’administration d’une solution de chlorure de sodium 0,9 % IV utilisée seule.

L’ibuprofène et l’acétaminophène

Deux ÉRC pédiatriques à double insu ont porté sur l’utilisation de ces médicaments pour soulager les crises migraineuses aiguës chez les enfants et les adolescents^[20][21]. L’ibuprofène à une dose de 7,5 mg/kg était supérieur à un placebo pour réduire les scores de douleur au bout de 120 minutes^[21]. Une ÉRC croisée incluant 10 mg/kg d’ibuprofène, 15 mg/kg d’acétaminophène et un placebo ont établi la supériorité de l’ibuprofène sur l’acétaminophène pour réduire les scores de douleur chez les enfants^[20].

Les triptans

Selon des données probantes homogènes, les triptans sont supérieurs à un placebo, mais la plupart des études pédiatriques ont été effectuées auprès de patients ambulatoires ou de petits nombres de sujets^[22]-[25]. De multiples études ont établi que les triptans sont moins efficaces après les deux premières heures de la crise ou lorsque la douleur a atteint une certaine gravité^[25]-[27]. Ainsi, la plupart des patients qui consultent à l’urgence sont peu susceptibles de répondre aux critères du traitement aux triptans.

La lidocaïne par voie intranasale

Une étude pilote (n=32) sur la lidocaïne en vaporisation intranasale pour traiter les crises migraineuses aiguës chez les enfants fait foi de la tolérabilité de ce médicament et de la possibilité de l’utiliser à l’urgence, mais ne comptait pas assez de sujets pour en confirmer l’efficacité^[28]. Une méta-analyse de six ÉRC chez des adultes a démontré que la lidocaïne par voie intranasale atténuait l’intensité de la douleur au bout de cinq et 15 minutes, améliorait les taux de soulagement et réduisait le recours aux médicaments de sauvetage. Cependant, ces avantages diminuaient lors de l’administration d’un antiémétique^[29].

L’acide valproïque

Une méta-analyse de sept ÉRC a évalué le rôle de l’acide valproïque IV chez les adultes et révélé qu’elle était inférieure à la prochlorpérazine, au métoclopramide et au kétorolac^[30]. Des études observationnelles chez les enfants ont établi la tolérabilité de ce médicament et confirmé qu’il réduisait la douleur lorsqu’il était utilisé en deuxième intention pour le traitement des migraines pédiatriques^[31]-[33]. L’acide valproïque IV est réglementé par le Programme d’accès spécial de Santé Canada. Il n’est pas homologué pour les crises migraineuses et n’est pas recommandé à l’urgence.

Le magnésium

Une analyse systématique de sept ÉRC auprès d’adultes a démontré que le sulfate de magnésium IV améliorait le contrôle de la douleur, réduisait la durée des auras et limitait le besoin d’analgésie de sauvetage pour les crises migraineuses^[34]. Cependant, selon une ÉRC, le sulfate de magnésium IV réduisait l’efficacité du métoclopramide IV lorsque leur utilisation était combinée^[35]. Dans une série de cas pédiatriques à l’urgence, il entraînait peu d’effets secondaires, mais son efficacité pour réduire les symptômes de migraine demeure non concluante^[36].

Les blocs des grands nerfs occipitaux

Dans les directives sur le traitement de la migraine chronique (plus de 15 jours de céphalée par mois)^[37] chez l’adulte, les blocs des grands nerfs occipitaux font l’objet d’une faible recommandation. Une récente ÉRC à double insu (n=64) a comparé l’injection de lidocaïne au niveau des grands nerfs occipitaux à l’injection d’une solution placebo de chlorure de sodium 0,9 %, chez des enfants et des adolescents atteints de crises migraineuses intenses qui ne répondaient pas aux traitements habituels^[38]. Le groupe qui a reçu l’injection de lidocaïne a présenté une diminution moyenne de la douleur de 2,3 points (sur dix) et celui qui a reçu une solution de chlorure de sodium 0,9 %, une diminution moyenne de 1,1 point (p=0,01) au bout de 30 minutes, ce qui en confirme la supériorité par rapport à un placebo.

Les opioïdes

Une étude du traitement de la céphalée chez les adultes à l’urgence a révélé une augmentation importante de l’utilisation d’opioïdes entre 2001 (20,6 %) et 2010 (35 %)^[39], malgré leur absence d’efficacité pour le traitement des crises migraineuses aiguës^[40]. Les opioïdes sont encore utilisés pour traiter les enfants et les adolescents qui consultent à l’urgence en raison de crises migraineuses, mais sont associés à des hospitalisations plus longues, à des réadmissions et à de nouvelles consultations à l’urgence^[41]-[43]. Les opioïdes ne sont pas recommandés, car ils ne sont pas efficaces et ont le potentiel de causer des préjudices.

Les données probantes pour le traitement des nausées et des vomissements en cas de crises migraineuses aiguës

Selon une étude de cohorte rétrospective, l’ondansétron peut être utile pour le traitement des nausées et des vomissements découlant de crises migraineuses aiguës et donne des résultats semblables aux antagonistes de la dopamine comme le métoclopramide^[44]. Cependant, aucune étude n’a démontré que l’ajout d’ondansétron au métoclopramide pour traiter la migraine aiguë soulage la nausée davantage que le métoclopramide seul. Il est peu probable que l’ajout d’ondansétron au métoclopramide pour soulager les douleurs céphaliques comporte des avantages pour le traitement de la nausée.

La prévention

Les stéroïdes

L’utilisation de stéroïdes est controversée pour prévenir la récurrence de migraines après un traitement aigu chez les enfants et les adolescents. Une vaste analyse systématique chez des adultes en appuyait l’utilisation chez les patients ambulatoires ou à l’urgence^[45], et d’autres analyses systématiques appuient la prise de dexaméthasone, car elle est bien tolérée et efficace pour prévenir les récurrences de migraine^[46]-[49]. D’après une étude rétrospective chez des patients pédiatriques ayant des migraines réfractaires, l’ajout de stéroïdes au traitement aigu ne réduisait pas les récurrences de migraine de manière significative^[50].

Les nutraceutiques

La riboflavine, la coenzyme Q₁₀ et le magnésium sont recommandés dans les directives sur la prévention de la migraine chez les adultes^[51]. Tous ces produits sont liés à certaines données probantes de faible qualité pour la prévention de la migraine chez les enfants et les adolescents^[52]-[60].

Points de pratique exemplaires

• La prise en charge initiale de la migraine aiguë peut inclure l’ibuprofène, un triptan (si la personne consulte dans les deux heures suivant le début de la crise) et un antiémétique par voie orale (ondansétron), selon le tableau clinique initial du patient.
• Les cliniciens devraient administrer des liquides par voie intraveineuse (IV) en fonction de l’hydratation du patient.
• Le métoclopramide IV est l’approche recommandée chez les patients pédiatriques atteints d’une crise migraineuse qui consultent à l’urgence.
• D’après des données pédiatriques limitées, le kétorolac n’ajoute peut-être pas d’avantages à la monothérapie au métoclopramide.
• Les blocs des grands nerfs occipitaux et la lidocaïne par voie intranasale sont des possibilités de traitement de deuxième intention, et leur utilisation dépend des compétences cliniques et des préférences du patient.
• L’acide valproïque IV, le sulfate de magnésium IV et les opioïdes ne sont pas des traitements recommandés pour les crises migraineuses.
• Les données au sujet de l’utilisation de dexaméthasone pour prévenir la récurrence de migraine sont insuffisantes, mais la riboflavine, la coenzyme Q₁₀ et le magnésium par voie orale peuvent être utilisés en prophylaxie chez les jeunes patients qui font de fréquentes crises.

Conclusion

Les crises migraineuses sont courantes chez les enfants et les adolescents qui consultent à l’urgence. Étant donné le peu de données probantes en pédiatrie, les traitements reposent souvent sur des données chez les adultes. Des données probantes de haute qualité s’imposent pour améliorer le traitement des jeunes patients qui consultent à cause d’une migraine.

Figure 1. Algorithme de traitement

AINS anti-inflammatoire non stéroïdien; COD comprimés orodispersibles; coQ₁₀ coenzyme Q₁₀; kg kilogramme; IN par voie intranasale; IV par voie intraveineuse; mg milligramme; mL millilitre

IV par voie intraveineuse; kg kilogramme; mg milligramme; mL millilitre

Renseignements pour les professionnels de la santé

TREKK : Dosage des médicaments : Migraine

Renseignements pour les parents

Français : Migraine Québec

Anglais : Migraine Canada

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la pharmacologie et les comités directeurs de la section de la médecine d’urgence pédiatrique et de la section de la pédiatrie hospitalière de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique, de même que des représentants de la Canadian Headache Society (CHS). Il a également été parcouru et approuvé par des représentants de l’Association canadienne de neurologie pédiatrique (ACNP).

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2024-2025)

Membres : Kevin Chan MD MHP MBA B. Sc. (président), Tricia Feener MD (représentante du conseil), Jonathan Sniderman MD, Troy Turner MD, Brigitte Parisien MD, Tanvi Agarwal MD, Patrick Seitzinger MD (membre résident)
Représentantes : Melanie Buba MD (section de la pédiatrie hospitalière de la SCP), April Kam MD (section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP)
Auteures principales : Sarah Rogers MDCM, Serena L. Orr MD, Brigitte Parisien MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD

Conflits d’intérêts potentiels
La docteure Serena Orr déclare avoir reçu des redevances de Cambridge University Press et siège au comité de rédaction des revues Neurology et Headache et de l’American Migraine Foundation. Elle détient des subventions des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) à titre de chercheuse principale de deux projets en cours, de même qu’une subvention de l’American Headache Society. Elleest également responsable d’une étude clinique sur la prise en charge de la migraine à l’urgence, financée par les IRSC. Elle reçoit des dispositifs expérimentaux de Theranica, Inc., qui ne joue pas d’autre rôle dans l’étude et n’a versé aucun autre fonds. Aucun autre auteur n’a de conflits d’intérêts à déclarer.

Financement
Aucun financement n’a été accordé pour la préparation du présent manuscrit.

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.