La cellulite préseptale et orbitaire chez les enfants et les adolescents autrement en bonne santé

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L’épidémiologie, les définitions et la pathogenèse

Les infections orbitaires sont peu fréquentes, mais importantes pendant l’enfance^[1]-[3]. D’ordinaire, elles se divisent en infection préseptale (lorsque la cellulite touche les tissus antérieurs au septum orbitaire) ou orbitaire (lorsque les tissus postérieurs au septum orbitaire sont atteints)^[4][5]. Il est important de distinguer la cellulite préseptale de la cellulite orbitaire, car leur étiologie, leurs mécanismes sous-jacents, leurs pronostics et leurs complications connexes diffèrent. La cellulite préseptale (périorbitaire) ou orbitaire, qui se manifeste surtout chez les enfants de moins de cinq ans, peut être d’origine traumatique ou atraumatique. La cellulite préseptale traumatique est consécutive à une surinfection bactérienne de la peau non intacte, tandis que la forme atraumatique découle généralement d’une complication de la rhinosinusite bactérienne^[6], d’une infection de la glande de Meibomius ou du sac lacrymal ou, dans de rares cas, d’une propagation hématogène.

En cas de cellulite orbitaire, la lame papyracée, une fine plaque osseuse qui sert à la fois de paroi médiale de l’orbite et de paroi latérale du sinus ethmoïdal, est rompue par les bactéries responsables de la sinusite ethmoïdale^[7]. À cause de cette rupture, les bactéries peuvent accéder à l’espace sous-périosté et au compartiment orbitaire. Les sinus maxillaires et frontaux risquent également d’être atteints en raison de leur proximité. La classification de Chandler décrit les complications de la sinusite comme suit : 1) œdème inflammatoire (cellulite préseptale), 2) cellulite orbitaire, 3) abcès sous-périosté, 4) abcès orbitaire et 5) thrombose du sinus caverneux^[8]. La tumeur gonflée de Pott (abcès sous-périosté superposé à une ostéomyélite de l’os frontal) et l’extension intracrânienne accompagnée d’une méningite et d’un empyème font partie des autres complications^[5].

La microbiologie

Par le passé, l’Haemophilus influenzae de type b était l’organisme responsable du plus grand nombre de cellulites préseptales et orbitaires atraumatiques^[9]. Depuis l’homologation du vaccin contre cette bactérie, l’incidence de cellulite orbitaire qui y est attribuable a toutefois diminué^[2][10][11]. À l’heure actuelle, les bactéries responsables de la maladie préseptale et orbitaire atraumatique chez les enfants reflètent celles de la rhinosinusite bactérienne aiguë, qui est généralement causée par des streptocoques (Streptococcus des groupes pneumoniae, pyogenes et anginosus) et, dans une moindre mesure, par l’Haemophilus influenzae de type b lorsque les enfants sont sous-vaccinés ou par l’Haemophilus influenzae de type a s’ils habitent dans une région où cette bactérie est prévalente (p. ex., en Arctique canadien ou certaines communautés autochtones)^[12][13].

Chez les enfants plus âgés et les adolescents, qui sont plus vulnérables à la sinusite bactérienne chronique que les jeunes enfants, les cultures polymicrobiennes renferment souvent des streptocoques et le Staphylococcus aureus, et des anaérobies « buccales » peuvent parfois être détectées^[14]-[16]. Les taux de colonisation par le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) augmentent aux États-Unis^[17], mais demeurent généralement faibles au Canada^[18]. Les taux de SARM varient toutefois au pays, et sont peut-être plus fréquents chez les jeunes présentant des facteurs de risque et dans certaines populations (p. ex., peuples autochtones, nouveaux arrivants au Canada de pays où la prévalence est élevée et personnes qui habitent près de la frontière américaine où les mouvements transfrontaliers sont fréquents)^[19]-[21]. Bien qu’on s’y fie souvent, les facteurs de risque ne peuvent pas prédire un SARM en cette époque de SARM d’origine communautaire^[20][22]. Cependant, des écouvillons de dépistage qui révèlent un résultat négatif au SARM permettent d’écarter systématiquement la colonisation et l’infection par le SARM^[22][23].

Les manifestations cliniques

La cellulite préseptale est souvent consécutive à une égratignure ou à une piqûre d’insecte qui entraîne une infection cutanée et une cellulite^[4][24]. Les principales manifestations sont l’érythème, l’œdème, la douleur et la sensibilité au toucher de la paupière, qui peuvent se propager au sourcil, au front et à la joue (voir le tableau 1)^[25][26].

Quant à la cellulite orbitaire, elle peut être précédée d’une maladie virale, d’une sinusite, d’un traumatisme, d’une infection odontogène ou d’une cellulite faciale^[4]. Les enfants ont un érythème et un œdème palpébral, mais peuvent également éprouver des douleurs ou présenter des mouvements extraoculaires limités, une exophtalmie, un chémosis, une acuité visuelle réduite, une diplopie ou un déficit pupillaire afférent relatif^[17]. Ils peuvent également être dans un mauvais état général, être fiévreux et sembler être dans un état toxique, toutes des manifestations moins fréquentes en cas de cellulite préseptale.

La plupart des enfants vaccinés atteints d’une cellulite préseptale peuvent être pris en charge en contexte ambulatoire, mais ceux qui sont atteints d’une cellulite préseptale grave ou d’une cellulite orbitaire présumée ou confirmée devraient être hospitalisés afin de subir des examens diagnostiques, une thérapie antimicrobienne et une évaluation par des spécialistes^[27][28].

Le diagnostic différentiel

D’autres affections infectieuses et non infectieuses peuvent se manifester par un œdème et un érythème de l’œil, y compris une piqûre d’insecte, une réaction allergique, une irritation chimique, un traumatisme, un orgelet ou un chalazion, une dacryocystite, une conjonctivite ou une dermatite. Des processus systémiques moins courants provoquent également des manifestations orbitaires, telles que les maladies orbitaires inflammatoires idiopathiques, les masses ou les tumeurs intraoculaires (rétinoblastome, lymphome, rhabdomyosarcome, histiocytose à cellules de Langerhans), l’ophtalmopathie thyroïdienne et la maladie de Kawasaki^[29]-[32].

Les tests et l’imagerie diagnostiques

Les enfants qui sont dans un bon état général et sont atteints d’une cellulite préseptale non compliquée n’ont pas besoin d’être soumis à des examens^[24]. Cependant, s’ils souffrent d’une infection grave, que le diagnostic sur l’étendue de l’infection (préseptale ou orbitaire) demeure incertain ou que l’examen est limité (chez les jeunes enfants), il faut envisager un hémogramme et un test de protéine C-réactive^[33]. Des études antérieures ont associé une numération leucocytaire connexe élevée, un nombre absolu de neutrophiles et une protéine C-réactive à des infections plus graves, y compris un abcès sous-périosté, un abcès orbitaire ou ces deux types d’abcès^[28][34]. Chez les enfants atteints d’une maladie plus grave, des hémocultures sont préconisées pour orienter le traitement définitif. Les écouvillons de la conjonctive ne sont pas recommandés en raison des taux élevés de contamination.

L’imagerie transversale, de préférence une tomodensitométrie des orbites et des sinus, avec et sans contraste, est la norme de référence pour poser un diagnostic, mais sa principale utilité consiste à déterminer quelles personnes doivent être opérées ou souffrent de complications (p. ex., thrombose du sinus caverneux) ou à éliminer toute incertitude diagnostique^[11]. Une tomodensitométrie est à envisager chez les enfants et les adolescents qui semblent être dans un état toxique, ont des manifestations évocatrices d’une atteinte du nerf optique (vision anormale, déficit pupillaire afférent relatif) ou d’une extension intracrânienne (déficits neurologiques, convulsions), un œdème marqué du front ou des facteurs de risque associés à une intervention chirurgicale (p. ex., protéine C-réactive supérieure à 120 mg/L, numération leucocytaire supérieure à 20 000/μL ou nombre absolu de neutrophiles supérieur à 10 000/mm³)^[28][34][35]. En l’absence de facteurs de risque, il est raisonnable de retarder la tomodensitométrie de 24 à 36 heures pour évaluer la réponse à la thérapie antimicrobienne, particulièrement lorsqu’il est facile d’obtenir une consultation en otorhinolaryngologie ou en ophtalmologie. D’autres examens d’imagerie, comme la reprise de la tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique, doivent reposer sur le tableau clinique ou les conseils des surspécialistes.

La thérapie antimicrobienne

L’état général de la plupart des enfants atteints d’une cellulite préseptale ou orbitaire laissera légèrement ou moyennement à désirer, et le risque de complications intracrâniennes et visuelles restera faible. Par conséquent, il faut adopter une approche ciblée du traitement antimicrobien empirique en fonction du tableau clinique, de l’état vaccinal et des schémas de résistance épidémiologiques ou antimicrobiens locaux (voir le tableau 2)^{[33][36]-[39]}. Les enfants qui sont dans un mauvais état systémique ou qui présentent des signes d’extension intracrânienne ou de dysfonction du nerf optique devraient recevoir un traitement antibiotique à large spectre qui pénètre dans le système nerveux central et être évalués en vue d’une intervention chirurgicale.

On observe une tendance croissante à ajouter au traitement standard un spectre antibiotique réservé aux staphylocoques et aux anaérobies, même s’il n’y a pas de données probantes pour démontrer que ces antibiotiques changent les résultats cliniques^[37]. Selon une récente étude canadienne auprès de 1 421 enfants et adolescents hospitalisés atteints d’infections orbitaires, le S. anginosus et le S. pyogenes étaient les organismes les plus détectés, et l’aminopénicilline peut suffire pour les traiter^[18]. D’après une étude antérieure, les staphylocoques et les anaérobies sont souvent isolés chez les enfants plus âgés et ceux qui sont atteints d’une sinusite chronique^[14], mais une étude récente n’a relevé aucune association entre la microbiologie et l’âge^[40], et la plupart des anaérobies « buccales » sont susceptibles à la pénicilline^[41].

Chez les enfants et les adolescents atteints d’une sinusite chronique ou d’infections plus graves, il est raisonnable de couvrir le S. aureus (y compris le SARM lorsqu’il est présumé). Les bactéries non typables de l’H. influenzae sont de plus en plus isolées en cas d’otite moyenne aiguë et de sinusite, mais elles ne le sont généralement pas en cas d’abcès orbitaires^[42]. Il est raisonnable de prévoir une polythérapie incluant des inhibiteurs de la bêta-lactamine ou de la bêta-lactamase (amoxicilline-clavulanate) dans les cas suivants :

• La cellulite orbitaire
• La cellulite préseptale traumatique qui ne s’atténue pas malgré une antibiothérapie empirique initiale à spectre plus étroit
• La sous-vaccination contre l’Haemophilus influenzae de type b ou la résidence dans des régions où l’Haemophilus influenzae de type a est fréquent

Certains experts proposent l’administration d’ampicilline ou de céfazoline comme traitement empirique de la cellulite orbitaire attribuable à une sinusite aiguë ou chronique chez les enfants plus âgés et les adolescents vaccinés, respectivement; cette stratégie est privilégiée dans les directives thérapeutiques locales d’un hôpital canadien pour enfants^[43].

Les données probantes sur la durée du traitement antimicrobien sont limitées^[44]. Les recommandations générales incluent un traitement de cinq à sept jours en cas de cellulite préseptale, de dix à 14 jours en cas de cellulite orbitaire non compliquée et de deux à trois semaines en cas de cellulite orbitaire accompagnée d’un abcès sous-périosté ou orbitaire sans atteinte intracrânienne. Les personnes dont l’état clinique s’améliore peuvent passer des antibiotiques par voie intraveineuse à ceux par voie orale. Le choix du traitement antibiotique par voie orale doit dépendre des résultats des cultures et des écouvillons de dépistage du SARM, lorsqu’ils sont disponibles.

Il faut obtenir une consultation en infectiologie chez les enfants et les adolescents qui sont dans un mauvais état systémique ou ne répondent pas au traitement initial, de même qu’en cas de gros abcès sous-périosté ou orbitaire ou d’extension intracrânienne.

Les traitements adjuvants et l’intervention chirurgicale

Les enfants chez qui on soupçonne une cellulite orbitaire compliquée par un abcès sous-périosté ou orbitaire devraient être évalués rapidement en otorhinolaryngologie ou en ophtalmologie en vue d’une éventuelle intervention chirurgicale, tandis que ceux qui présentent des complications intracrâniennes devraient être évalués en neurochirurgie. La plupart des collections sous-périostées n’ont pas besoin d’être drainées^[45].

L’utilisation systématique de corticostéroïdes par voie intranasale pour favoriser une meilleure résolution des symptômes repose sur des données probantes de faible qualité tirées d’études réalisées chez des adolescents et des adultes atteints de sinusite^[46][47]. De plus, les décongestionnants intranasaux et le soluté de chlorure de sodium à 0,9 % sont administrés régulièrement dans le même objectif, malgré le peu de données probantes pour en appuyer l’utilisation. Enfin, des données probantes limitées appuient l’utilisation systématique de corticostéroïdes systémiques pour réduire les complications et améliorer l’issue de la cellulite orbitaire^[48][49].

Points de pratique

• La cellulite préseptale se manifeste généralement par un érythème, une sensibilité au toucher et un œdème de la paupière, tandis que la cellulite orbitaire se manifeste par des mouvements extraoculaires limités ou douloureux, une exophtalmie, un chémosis, une acuité visuelle réduite ou un déficit pupillaire afférent relatif.

• Une tomodensitométrie avec et sans contraste doit être envisagée dans les cas suivants : chez les jeunes enfants, chez les enfants qui semblent être dans un état toxique, ont des symptômes évocateurs d’une atteinte du nerf optique ou d’une extension intracrânienne, présentent un œdème marqué du front, une numération leucocytaire ou un test de protéine C-réactive élevés ou dont le diagnostic est incertain. Autrement, on peut envisager d’attendre la réponse clinique à la thérapie antimicrobienne avant de procéder à l’imagerie.

• Les enfants atteints d’une cellulite orbitaire compliquée par un abcès sous-périosté ou orbitaire devraient être évalués rapidement en otorhinolaryngologie et en ophtalmologie en vue d’une éventuelle intervention chirurgicale.

• Le choix et la durée du traitement antibiotique des infections orbitaires en pédiatrie dépendent des foyers anatomiques touchés, de l’état vaccinal et de la présence de facteurs de risque de Staphylococcus aureus (SARM) résistant à la méthicilline ou d’Haemophilus influenzae de type a.

• Le recours aux corticostéroïdes par voie intranasale et à un soluté de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intranasale doit dépendre des conseils des surspécialistes. Les données sont insuffisantes pour recommander l’utilisation systématique de corticostéroïdes systémiques.

Remerciements

Le comité des soins aigus, le comité des maladies infectieuses et d’immunisation et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DIRECTEUR DE LA SECTION DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (décembre 2023)

Membres : Melanie Buba MD (présidente), Sepideh Taheri MD (présidente désignée), Sidd Thakore MD (président sortant), Geert ’t Jong MD Ph. D (secrétaire-trésorier), Peter Gill MD D. Phil. M. Sc. (administrateur), Jennifer Lee Wiebe MD (administratrice)

Auteurs principaux : Peter J. Gill MD D. Phil. M. Sc., Melanie Buba MD, Carsten Krueger MD, Nikolaus Wolter MD M. Sc., Yohann Arunun Reginald MBBS

Financement
Aucun financement n’a été accordé pour la préparation du présent manuscrit.

Conflits d’intérêts potentiels
Les auteurs n’ont aucuns conflits d’intérêts à déclarer.

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