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Document de principes

CPS

Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme

Affichage : le 15 mars 2022

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Sarah D McDonald MD, Michael Narvey MD, William Ehman MD, Venu Jain MD PhD, Krista Cassell MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né

J Obstet Gynaecol Can 2022;44(3):323-33.

Résumé

Objectif : Évaluer l’effet du clampage retardé du cordon et de la traite du cordon ombilical sur les risques de mortalité et de morbidité maternelles et néonatales en contexte de grossesses monofœtale ou gémellaire.

Professionnels cibles : Fournisseurs de soins de maternité et néonataux.

Population cible : Femmes enceintes dont la grossesse monofœtale ou gémellaire est à terme ou avant terme.

Données probantes : Une recherche a été effectuée au moyen des bases de données Medline, PubMed, Embase et Cochrane Library, de leur création jusqu’à mars 2020, à partir de termes MeSH et de mots clés liés au clampage retardé du cordon et à la traite du cordon ombilical. Le présent document est un résumé des données probantes et non pas une revue méthodologique.

Méthodes de validation : Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique d’évaluation, de développement et d’évaluation (GRADE). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).

Bénéfices, risques et coûts : Chez les prématurés de grossesse monofœtale, le clampage retardé de 60 à 120 secondes idéalement, mais d’au moins 30 secondes, réduit le risque de mortalité et de morbidité. Chez les jumeaux prématurés, le clampage retardé est associé à certains bénéfices.  Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le clampage retardé de 60 secondes améliore les paramètres hématologiques. Chez les très prématurés, la traite du cordon ombilical augmente le risque d’hémorragie intraventriculaire.

Définitions et abréviations

Prématuré : ≤ 37 semaines d’âge gestationnel

Grand prématuré : < 32 semaines d’âge gestationnel

Très grand prématuré : < 28 semaines d’âge gestationnel

AG âge gestationnel
CIC clampage immédiat du cordon
CRC clampage retardé du cordon
DM différence moyenne
ECN entérocolite nécrosante
ECR essai clinique randomisé
HIV hémorragie intraventriculaire
IC intervalle de confiance
RC rapport de cotes
RCIU retard de croissance intra-utérin
RR risque relatif
SA semaines d’aménorrhée
TCO traite du cordon ombilical

Recommandations

Pour faciliter leur mise en œuvre, les recommandations ciblent de façon distincte les prématurés et les nourrissons à terme. Les risques associés à la prématurité diminuent considérablement en corrélation avec l’avancement de l’âge gestationnel, de sorte que les bénéfices absolus du clampage retardé du cordon diminuent eux aussi.

  1. Grossesse monofœtale :
    1. Chez les prématurés (< 37 semaines) et très grands prématurés (< 28 semaines) de grossesse monofœtale, il est recommandé de retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, car cette pratique diminue les risques de mortalité et de morbidité néonatales et améliore les paramètres hématologiques après la période néonatale. Lorsqu’on ne peut pas retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, le clampage retardé d’au moins 30 secondes est supérieur au clampage immédiat. Le clampage retardé du cordon doit se faire en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou au niveau de l’incision de la césarienne (forte, élevée).
    2. Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le clampage retardé de 60 secondes est recommandé, car il améliore les paramètres hématologiques à la naissance et après la période néonatale. Le clampage retardé de plus de 60 secondes augmente le risque d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie. Le clampage retardé du cordon peut se faire en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou au niveau de l’incision de la césarienne le cas échéant (forte, élevée) ou en le posant sur l’abdomen de la mère (conditionnelle, faible).
  2. Dans les centres ayant l’expérience nécessaire et le bon équipement, il est possible de stabiliser ou réanimer les nourrissons prématurés et à terme avec cordon intact pour une durée prolongée, bien que des essais de grande envergure soient nécessaires pour en comprendre les risques et bénéfices (forte, moyenne).
  3. Pour favoriser le maintien de la température pendant le clampage retardé du cordon :
    1. Les prématurés doivent être enveloppés d’une serviette chaude ou recouverts d’un sac ou film de polyéthylène de qualité médicale (forte, élevée).
    2. Les nourrissons à terme peuvent être enveloppés d’une serviette chaude ou déposés sur l’abdomen de la mère (conditionnelle, faible).
  4. Grossesse gémellaire :
    1. Chez les jumeaux prématurés, le clampage retardé du cordon est associé à certains bénéfices et doit être envisagé, sauf s’il est contre-indiqué (conditionnelle, faible).
    2. Chez les jumeaux à terme, le clampage retardé du cordon peut être envisagé d’après une extrapolation présumée des bénéfices observés chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, sauf en cas de contre-indication (conditionnelle, faible).
    3. Les données sur le délai optimal du clampage retardé du cordon chez les jumeaux sont insuffisantes. Le clampage retardé de 30 à 60 secondes peut être envisagé (conditionnelle, faible).
    4. En cas de clampage retardé du cordon, il est recommandé de ne pas retarder la naissance du deuxième jumeau (conditionnelle, faible).
  5. Les utérotoniques augmentent le tonus utérin pour prévenir l’hémorragie post-partum :
    1. En cas d’accouchement avant terme, en raison des inquiétudes concernant une transfusion placentaire potentiellement trop rapide chez les prématurés, il est recommandé d’administrer tout utérotonique intraveineux après le clampage du cordon (conditionnelle, faible).
    2. En cas d’accouchement à terme, étant donnée la réduction du risque de transfusion placentaire trop rapide, la réduction des bénéfices associés au clampage retardé du cordon et l’augmentation du risque d’hémorragie post-partum maternelle, il est recommandé d’administrer les utérotoniques intraveineux dès l’extraction de l’épaule antérieure du dernier nouveau-né (conditionnelle, faible).
  6. Les contre-indications absolues au clampage retardé du cordon sont rares et comprennent entre autres l’anasarque fœtoplacentaire, le besoin d’une réanimation maternelle ou néonatale immédiate (sauf dans les centres ayant l’expérience nécessaire et le bon équipement), l’atteinte circulatoire utéro-placentaire (p. ex., vasa prævia hémorragique) et le syndrome transfuseur-transfusé connu ou  la séquence anémie-polycythémie connue (forte, élevée).
  7. Les contre-indications relatives au clampage retardé du cordon sont rares (chez les nourrissons à terme), mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie importante (p. ex., polyglobulie importante, retard de croissance intra-utérin sévère, diabète prégestationnel), les titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale. Dans toutes ces circonstances, il faut envisager le clampage immédiat du cordon (conditionnelle, faible).
  8. Les mises en garde concernant le clampage retardé du cordon sont peu nombreuses (chez les nourrissons prématurés), mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie importante (p. ex., polyglobulie importante, retard de croissance intra-utérin sévère), les titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale.  Dans toutes ces circonstances, il est encouragé d’avoir une discussion avec les fournisseurs de soins néonataux sur les risques et bénéfices du clampage retardé du cordon. Il faut prendre en compte l’âge gestationnel du nourrisson et envisager le clampage retardé de 30 secondes (conditionnelle, faible).
  9. Traite du cordon ombilical :
    1. La traite du cordon ombilical est déconseillée chez les grands prématurés (< 32 semaines) étant donné l’augmentation du risque d’hémorragie intraventriculaire grave (forte, moyenne).
    2. Chez les prématurés et les nourrissons à terme, il faut privilégier le clampage retardé du cordon au lieu de la traite du cordon ombilical (forte, élevée). 

Raisonnement de la prise en charge du cordon ombilical

Les pratiques exemplaires pour la prise en charge du cordon ombilical améliorent le transfert de sang du placenta au nouveau-né. Le clampage retardé du cordon (CRC) implique d’attendre avant de clamper le cordon, tandis que la traite du cordon ombilical (TCO) consiste à presser le sang le long du cordon vers le nourrisson, à une ou plusieurs reprises [1].Dans la présente déclaration, le terme clampage retardé du cordon exprime un choix de pratique et est utilisé au lieu du terme clampage tardif du cordon, qui laisse entendre qu’on a été lent à agir. Le CRC et la TCO aident à augmenter le volume sanguin pendant que les poumons du nourrisson se dilatent pendant la transition à la vie extra-utérine [1][2]. Les deux pratiques améliorent l’oxygénation, la pression artérielle et le taux d’hémoglobine et réduisent le risque d’ischémie pendant la transition de la circulation placentaire à la circulation pulmonaire [3][4].

La recherche a établi que les prématurés de grossesse monofœtale assignés aléatoirement au CRC avaient un taux de mortalité et de morbidité (y compris d’hémorragie intraventriculaire (HIV)) plus faible que celui observé dans le groupe des nouveau-nés soumis au clampage précoce du cordon [1][5]. Le CRC est de plus en plus connu et pratiqué au Canada, mais une minorité de nourrissons admissibles nés à moins de 32 semaines en ont bénéficié en 2018 [6]. La présente déclaration a été rédigée conjointement par des experts en obstétrique et en pédiatrie à partir des meilleures données probantes actuelles (figure 1) et met à jour les recommandations sur la prise en charge du cordon formulées par le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) dans un document de principes publié en 2019 [7]. La directive clinique aborde notamment les issues maternelles, les contre-indications et les facteurs qui favorisent la pratique du CRC et de la TCO pour tous les nourrissons, mais surtout les prématurés, au Canada.

Méthodologie et stratégie

Une recherche documentaire a été effectuée pour répertorier les essais cliniques randomisés (ECR), les revues systématiques d’ECR et les études observationnelles. Une recherche a été effectuée au moyen des bases de données Medline, PubMed, Embase et Cochrane Library, de leur création jusqu’à mars 2020, à partir de termes MeSH et de mots clés liés au clampage retardé du cordon et à la traite du cordon ombilical. Les recommandations s’appuient sur : 1) le cadre décisionnel GRADE [8]; 2) la Grille d’évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique II (AGREE II) [9]; et 3) l’outil AGREE-Recommendation Excellence (AGREE-REX) qui évalue l’applicabilité clinique, les valeurs et préférences et la capacité de mise en œuvre des recommandations [10].

Les bénéfices du CRC

Prématurés de grossesse monofœtale

Dans la période néonatale

Le CRC réduit le risque de mortalité d’environ 30 % chez les très grands prématurés (âge gestationnel (AG) < 28 semaines) et les prématurés globalement. Deux récentes méta-analyses d’ECR ont révélé un risque relatif (RR) de 0,70 pour les très grands prématurés (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,51-0,95) [5] et de 0,73 pour les prématurés globalement (IC à 95 % : 0,54-0,98)[1]. Bien que la réduction du risque relatif soit similaire chez les très grands prématurés et l’ensemble des prématurés en général, les risques associés à la prématurité diminuent considérablement à mesure que l’âge gestationnel augmente. Par conséquent, les bénéfices absolus du CRC diminuent également.

De plus, il a été démontré que le CRC diminue de façon significative les risques de morbidité, y compris le risque d’hémorragie intraventriculaire (HIV) (RR : 0,83; IC à 95 % : 0,70-0,99) [1] et d’entérocolite nécrosante (ECN) (RR : 0,59; IC à 95 % : 0,37-0,94) [11]. Les valeurs de pression artérielle moyenne [1] et d’hématocrite [5] étaient significativement plus élevées dans le groupe de CRC comparativement au groupe de CIC. Le CRC a également réduit de façon significative le recours à des interventions telles que la transfusion sanguine (RR : 0,66; IC à 95 % : 0,50-0,86) et le besoin d’inotropes (RR : 0,37; IC à 95 % : 0,17-0,81) [1].

Les rares effets indésirables associés au CRC sont l’élévation du pic de bilirubine (différence moyenne (DM) : 4,43 µmol/L; IC à 95 % : 1,15-7,71 µmol/L) et la polyglobulie chez les prématurés globalement (RR : 2,65; IC à 95 % : 1,61-4,37) [5]. Cependant, le recours à l’exsanguinotransfusion [5] ou à l’exsanguinotransfusion partielle [9] n’a pas augmenté de façon significative.

Le CRC n’est pas associé à l’hypothermie, ni dans les revues systématiques des données randomisées [1][5] ni dans les données observationnelles canadiennes [6].

Après la période néonatale

Les bénéfices du CRC chez les prématurés de grossesse monofœtale se prolongent après la période néonatale. Une récente méta-analyse d’ECR a révélé que de 6 à 10 semaines après la naissance avant terme, le CRC avait légèrement augmenté l'hématocrite (DM : 1,09; IC à 95 % : 0,72-1,49) et le taux sérique de ferritine (DM : 0,38; IC à 95 % : 0,01-0,74) [12].

Les enfants nés à moins de 32 semaines et affectés aléatoirement au groupe de CRC à 120 secondes ou plus, en comparaison avec le groupe de CIC, présentaient un moindre risque de mortalité ou de devenir neurodéveloppemental défavorable à l’âge de 2 ans (critère composite; RR : 0,61; IC à 95 % : 0,39-0,96) [13].

Nourrissons de grossesse monofœtale à terme

Dans la période néonatale

La prévalence de l’hématocrite de moins de 45 % (seuil d’anémie pour l’étude) s’est avérée significativement plus faible chez les nourrissons affectés aléatoirement aux groupes de CRC à 60 ou 180 secondes comparativement à ceux du groupe de clampage à 15 secondes. Cependant, la prévalence d’un hématocrite d’au moins 65 % (seuil de polyglobulie pour l’étude) était significativement plus élevée en cas de CRC à 180 secondes (14,1 %) comparativement au clampage à 15 secondes (4,4 %), mais pas significativement plus élevée en cas de clampage à 60 secondes (5,9 %) [14]. Aucune différence significative n’a été observée pour la prévalence de l’admission à l’unité de soins intensifs néonataux (USIN) après un CRC à 15 secondes, à 60 secondes ou à 180 secondes (4,3 %, 5,5 % et 8,7 %, respectivement) [14].

La plupart des ECR sur le CRC chez les nourrissons à terme portent sur les plus longues durées de retardement du clampage [15]. Une méta-analyse d’ECR a observé que les nouveau-nés à terme affectés aléatoirement au clampage retardé d’au plus 60 secondes n’ont connu aucune amélioration des taux de mortalité ou de morbidité, y compris d’admission à l’USIN, comparativement à ceux affectés au CRC à plus de 60 secondes jusqu’à l’arrêt de la pulsation du cordon, quoique les nouveau-nés affectés au clampage retardé d’au plus 60 secondes ont présenté un taux d’hémoglobine légèrement plus faible (DM : -1,49 g/dL, IC à 95 % : -1,78 à -1,21 g/dL) et un risque significativement plus faible d’ictère nécessitant une photothérapie (RR : 0,62, IC à 95 % : 0,41-0,96) [15].

Après la période néonatale

Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, les bénéfices du CRC après la période néonatale sont démontrés presque exclusivement dans les ECR sur le CRC à plus de 60 secondes. Ces essais montrent une amélioration significative des taux d’hémoglobine, de fer, de ferritine et de saturation de la transferrine avec de plus faibles taux de carence en fer à différents moments entre 4 et 12 mois (RR : 0,68; IC à 95 % : 0,49-0,94 dans une méta-analyse de 20 ECR) [12].

À 4 ans, les enfants affectés aléatoirement au CRC (> 180 secondes par rapport au CIC) ont obtenu de meilleurs scores de motricité fine et de développement social, mais aucune différence n’a été relevée quant au quotient intellectuel (QI) ou à 15 autres critères [16].

Jumeaux

Jumeaux prématurés : Bénéfices dans la période néonatale

Il existe peu de données sur la prise en charge du cordon chez les jumeaux prématurés, car elles se limitent à un seul ECR de faible envergure [17] (80 jumeaux, dont 55 issus de grossesses monochoriales) et à deux études de cohortes [18][19]. Une méta-analyse révèle qu’aucun des quatre essais incluant des jumeaux n’avait stratifié les résultats d’après ce paramètre [5]. Une étude observationnelle canadienne a constaté certains bénéfices chez les 624 jumeaux ayant reçu le CRC comparativement à un nombre plus élevé de jumeaux ayant reçu le CIC [20]. Bien que le CRC n’a été associé à aucune différence dans les taux de mortalité ou de lésion cérébrale grave (rapport de cotes ajusté (RCa) : 1,07; IC à 95 % : 0,78-1,47), il a été associé à une diminution du besoin de transfusion (coefficient ajusté : -0,49; IC à 95 % : -0,86 à -0,12). Dans cette étude, le CRC a aussi été associé à une réduction du risque d’intubation en salle d’accouchement (RCa : 0,53; IC à 95 % : 0,42-0,68), du besoin de ventilation mécanique (RCa : 0,51; IC à 95 % : 0,39-0,67) et de la durée du séjour à l’USIN (coefficient ajusté : -4,17; IC à 95 % : 8,15 à -0,19) [20] bien que ces résultats puissent se rapporter davantage aux nourrissons stables à la naissance qui reçoivent le CRC. Dans une cohorte de jumeaux de moins de 32 semaines d’AG, le CRC a été associé à des taux significativement plus faibles de transfusion érythrocytaire et d’administration de surfactants [18]. Aucune étude n’a stratifié les résultats selon que les grossesses gémellaires étaient monochoriales ou bichoriales, même si la plupart n’ont pas exclu les jumeaux de grossesses monochoriales [17]-[20]. 

Jumeaux à terme

Les études sur les jumeaux à terme ne portent pas exclusivement sur les jumeaux ou ne comportent aucune stratification des données sur les jumeaux lorsqu’ils étaient inclus [15].

Stratégie recommandée pour la prise en charge du cordon ombilical

Administration d’un utérotonique

Les utérotoniques augmentent le tonus utérin pour prévenir l’hémorragie post-partum. On les administre en prophylaxie, car ils s’avèrent très importants pour réduire les risques de morbidité et mortalité maternelles. Toutefois, chez les prématurés, on craint que l’utilisation d’utérotoniques IV pour prévenir l’hémorragie post-partum puisse entraîner une transfusion placentaire trop rapide [21] ou, inversement, une diminution du débit sanguin secondaire à la contraction utérine [3][22].

On connaît peu de choses sur les effets des utérotoniques chez le nourrisson. Une étude réalisée dans les années 1960 a montré qu’en l’absence d’utérotoniques, la transfusion de sang placentaire vers le nourrisson passe d’environ 25 % à 15 secondes, à environ 50 % à 60 secondes et à une transfusion quasi complète à 2 à 3 minutes [21]. 

Le moment optimal pour administrer un utérotonique prophylactique en relation avec le CRC n’est pas encore clair, car il varie dans les essais entre le moment suivant l’extraction de l’épaule antérieure et le moment suivant le clampage du cordon [1][15]. Une méta-analyse remarque que le moment de l’administration d’ocytocine, quelle que soit la voie d’administration, n’a aucun effet significatif sur les issues maternelles, mais les données demeurent limitées [23]. Dans deux méta-analyses, les analyses de sous-groupes établis en fonction de l’administration des utérotoniques avant ou après le CRC [5][15] n’ont relevé aucune différence significative quant aux risques de mortalité ou morbidité néonatales chez les prématurés [6] et les nourrissons à terme [11], mais cette observation repose sur des données limitées.

Étant donné le risque potentiel d’une transfusion placentaire trop rapide et le manque de données probantes de puissance suffisante pour suggérer un moment d’administration optimal, il y a lieu de ne pas administrer les utérotoniques IV prophylactiques avant le clampage du cordon en cas d’accouchement avant terme [24]. Les monographies des utérotoniques indiquent un début d’action presque immédiat lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse. En cas d’accouchement avant terme, il est donc recommandé d’attendre que le cordon soit clampé avant d’administrer un utérotonique [25]. Étant donné que le délai d’action de l’ocytocine intramusculaire est plus lent, il peut être raisonnable d’administrer ce médicament sans délai ou d’attendre jusqu’au clampage du cordon en l’absence d’hémorragie importante ou de risque d’hémorragie [25]. Pour les accouchements à terme, lorsque le risque d’hémorragie post-partum maternelle est élevé, que les bénéfices du CRC sont moindres et que le risque d’une transfusion placentaire trop rapide est faible, il ne faut pas retarder l’administration d’utérotoniques. Il faut plutôt les administrer dès la sortie de l’épaule antérieure du dernier nourrisson.

Durée de Retardement du Clampage

Prématurés

La durée optimale de retardement du clampage n’a pas encore été déterminée, bien que le délai le plus courant soit d’au moins 60 secondes [1][5] et puisse aller jusqu’à 180 secondes [26]. Chez les prématurés, une récente méta-analyse Cochrane de 25 ECR montre une variété de délais étudiés : 30-59 secondes (10 essais), 60-120 secondes (6 essais), > 120 secondes (3 essais) et protocoles mixtes ou inconnus (6 essais) [1]. Pour les quelques essais où le clampage était le plus retardé, le délai est décrit comme supérieur à 120 secondes chez les nourrissons de 30 à 36 semaines [27], de 120 à 180 secondes chez les nourrissons de 29 à 42 semaines (AG moyen de 38 semaines) [28] et de 180 secondes chez ceux de 34 à 36 semaines [26]. Malgré cette méta-analyse, il n’a pas été possible d’établir un délai optimal.

Les essais de grande envergure en cours devraient permettre de déterminer si les prématurés nécessitant une stabilisation peuvent bénéficier que l’on retarde le clampage du cordon pendant plus longtemps. Des études de petite envergure ont démontré qu’il était possible de stabiliser des prématurés avec une circulation placentaire intacte pendant plus de 4 minutes [9], et des résultats similaires ont été obtenus pour plusieurs paramètres en comparaison avec le CRC à 30 à 60 secondes. Cependant, le délai de plus longue durée a entraîné une réduction du pH ombilical [29], une augmentation du risque d’hypothermie (48,6 %) et un risque beaucoup plus élevé d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie (94,6 %) [9].

Nourrissons à terme

Dans le cadre d’une méta-analyse d’ECR, les nourrissons à terme ayant reçu le clampage retardé d’au plus 60 secondes (comparativement à > 60 secondes, jusqu’à l’arrêt de la pulsation du cordon) présentaient une réduction significative du risque d’ictère nécessitant une photothérapie (RR : 0,62; IC à 95 % : 0,41-0,96) [15].

Pour les nourrissons ayant besoin de réanimation, des essais ont établi que la réanimation à cordon intact est réalisable tant chez les prématurés [9][30][31] que chez les nourrissons à terme [32]. Par rapport au CIC, le CRC a entraîné une amélioration significative de la saturation en oxygène et de la fréquence cardiaque chez un ensemble de nourrissons à terme et prématurés présentant une dépression respiratoire à la naissance [33]. La pression artérielle moyenne et la saturation en oxygène dans les tissus cérébraux se sont aussi améliorées chez les nourrissons ayant bénéficié d’une réanimation à cordon intact comparativement à ceux ayant reçu le CRC à 60 secondes sans réanimation à cordon intact [34]. Des essais de plus grande envergure sont en cours pour valider ces résultats.

Positionnement du Nourrisson

En raison de la faible pression veineuse ombilicale, la plupart des essais ont positionné le nourrisson en utilisant la gravité pour améliorer le flux vers le nourrisson [3][36]. Des études mettent en garde contre l’élévation du nourrisson, laquelle peut nuire au flux [35]. Aucun essai n’a encore comparé les issues néonatales selon le positionnement [3][36]. 

Prématurés

Selon une méta-analyse Cochrane de 25 ECR sur le CRC chez les prématurés, la plupart des essais indiquent que le CRC a été réalisé en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou de l’incision de la césarienne [1]. Dans une autre méta-analyse de 27 essais, l’analyse de sous-groupes n’a pas permis d’établir la meilleure position, quoique les données fussent limitées [5]. Pour maintenir la température, les nourrissons ont été enveloppés d’une serviette chaude ou recouverts d’un sac ou film de polyéthylène de qualité médicale [1]. Les prématurés peuvent être placés, avec cordon intact, sur un chariot de réanimation au chevet de la mère [9][24].

Nourrissons à terme

Dans une méta-analyse d’ECR, le positionnement des nourrissons à terme pendant le CRC variait entre au-dessous de l’orifice vaginal jusqu’à sur l’abdomen de la mère, cette dernière position étant généralement associée à un CRC à 180 secondes ou plus [15]. Aucun bénéfice clair n’a été établi en fonction du positionnement.

Mode d'accouchement

L’efficacité du CRC après une césarienne a été remise en question, car l’intervention chirurgicale utérine peut diminuer la transfusion placentaire, possiblement en raison d’une réduction du tonus utérin [37]-[39]. Cela dit, le tonus est plus susceptible d’être un problème en cas d’accouchement à terme plutôt qu’avant terme. Une étude a montré que les nourrissons nés à terme par césarienne et ayant reçu le CRC n’ont présenté aucune réduction significative du volume sanguin placentaire résiduel par rapport à ceux ayant reçu le CIC ou nés par voie vaginale [39]. Une méta-analyse d’ECR n’a pas non plus observé de différences entre les sous-groupes quant aux issues néonatales selon le mode d’accouchement chez les prématurés, mais les données globales sont limitées [40].

Considérations Maternelles

Les données sur les issues maternelles sont très limitées. Les méta-analyses Cochrane n’ont relevé aucune différence significative pour le besoin de transfusion (dans un seul ECR ayant inclus les accouchements vaginaux et les césariennes) ni les pertes sanguines maternelles de (> 500 mL, dans un seul ECR sur les accouchements vaginaux) après un CRC comparativement au CIC [1] en cas d’accouchement avant terme ni après un CRC à 60 secondes par rapport au CRC à plus de 60 secondes en cas d’accouchement à terme [15]. Les données stratifiant les issues maternelles selon le mode d’accouchement sont insuffisantes. La même analyse Cochrane [1] a répertorié un seul ECR portant sur les effets de la TCO sur la perte sanguine maternelle d’au moins 500 mL, mais cet événement n’a été observé dans aucun des groupes de l’étude [41].  Pour les grossesses gémellaires, les résultats sont contradictoires en ce qui concerne l’augmentation des saignements en cas de CRC [19][42].

Contre-Indications au CRC

La plupart des nourrissons devraient recevoir le CRC. Dans la littérature, les contre-indications absolues au CRC sont rares, mais comprennent les suivantes : anasarque fœtoplacentaire [43], certaines anomalies fœtales (p. ex., hernie diaphragmatique à terme) [44], besoin de réanimation maternelle ou néonatale immédiate [43] (sauf dans les centres ayant l’expérience et l’équipement nécessaires pour effectuer une réanimation à cordon intact) ou atteinte de la circulation placentaire (p. ex., vasa prævia ou placenta prævia avec saignement actif, lésion placentaire ou hématome rétroplacentaire [44][45]). Deux essais ont exclu les cas connus de syndrome transfuseur-transfusé et un autre a exclu les jumeaux de grossesse monochoriale [24][46]. Certains essais, mais pas tous, ont exclu les cas de RCIU, probablement en raison d’une association avec la polyglobulie [41][47]-[49].

Les contre-indications relatives au CRC sont rares, mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie significative (p. ex., polyglobulie, RCIU sévère, diabète prégestationnel) chez les nourrissons à terme, des titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale. Dans toutes ces circonstances, il faut envisager le clampage immédiat du cordon.

Des données canadiennes récentes sur les nourrissons de faible poids à la naissance sous le 10e percentile et d’un AG de moins de 33 semaines indiquent que le CRC est associé à une réduction du taux de mortalité et de morbidité grave (RCa pour la mortalité ou la morbidité grave : 0,60; IC à 95 % : 0,42-0,86), du risque d’intubation à la naissance (RCa : 0,29; IC à 95 % 0,16-0,52), du besoin d’inotropes (RCa : 0,47; IC à 95 % : 0,23-0,97), du risque d’HIV (RCa : 0,70; IC à 95 % : 0,52-0,92) et du risque de dysplasie broncho-pulmonaire (RCa : 0,61; IC à 95 % : 0,45-0,82) [50]. Dans une étude où le CRC n’a pas été utilisé, le risque de polyglobulie observé augmentait parallèlement à la gravité du retard de croissance (nourrissons à terme, sans RCIU : 6,2 %; RCIU léger : 8,25 %; RCIU modéré : 12,5 %; RCIU grave : 36,2 %) [47].

Traite du Cordon Ombilical

Prématurés

Une méta-analyse de 5 ECR a révélé une augmentation significative du risque d’HIV grave chez les nourrissons de 32 semaines 6 jours ou moins avec la TCO comparativement au CRC (RR : 1,95; IC à 95 % : 1,01-3,76) [51]. Les chercheurs ont supposé que cet effet était lié à la variation rapide du volume sanguin.

Nourrissons à terme

Une méta-analyse a répertorié seulement 2 études comparant la TCO au CRC, où le CRC est défini dans les 2 études comme un clampage réalisé à ou dans les 30 secondes [52]. Il y a très peu de données comparant la TCO au CRC, tel que généralement défini, chez les nourrissons à terme.  

Projets d’adoption au Canada

En 2018, le réseau pancanadien sur les naissances prématurées (Canadian Preterm Birth Network (CPTBN)) et un grand groupe multidisciplinaire de parties prenantes (composé de spécialistes en médecine fœto-maternelle, d’obstétriciens, de néonatologistes, de pédiatres, d’infirmières, d’administrateurs et de parents) ont établi un protocole de consensus pour les prématurés, protocole qui a éclairé la présente déclaration (voir la figure 1). La littérature a été passée en revue et l’ébauche d’un protocole de consensus non publié a été rédigée en s’attardant à la pratique du CRC et à son adoption.

Données pour Améliorer l'Adoption du CRC

Les équipes de soins qui souhaitent adopter le CRC peuvent consulter une revue systématique récente ayant évalué les stratégies, les obstacles et les leviers des pratiques exemplaires [54]. La principale stratégie d’adoption consiste à utiliser des approches multidisciplinaires d’amélioration de la qualité intégrant des protocoles, politiques ou trousses d’outils, de la formation (p. ex., séances scientifiques, enseignement didactique), des simulations et des rappels (p. ex., affiches, infolettres). À l’occasion, les équipes ont utilisé des champions et une formule de rétroaction et de débreffage [53].

Les équipes pourraient devoir surmonter certains obstacles [53] :

  1.  Facteurs généraux de gestion du changement (p. ex., manque de connaissances chez le personnel, résistance au changement);
  2.  Inquiétudes des fournisseurs de soins obstétricaux (p. ex., risque d’hémorragie);
  3.  Inquiétudes des pédiatres (p. ex. durée de report du clampage, polyglobulie);
  4.  Facteurs environnementaux (p. ex., sacs pour limiter l’hypothermie chez le nouveau-né).

Les équipes peuvent mettre à profit différentes stratégies [54]-[57] :

  1. Directives cliniques [54][55] ou protocoles [56];
  2. Connaissance des bénéfices [54][55];
  3. Communication d’équipe [55];
  4. Rappels [57].

Conclusion

Chez les prématurés de grossesse monofœtale, le CRC réduit les risques de mortalité et de morbidité. Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le CRC améliore les paramètres hématologiques. Chez les jumeaux prématurés, les données observationnelles sur le CRC semblent indiquer quelques bénéfices. Chez les grands prématurés, la TCO double le risque d’HIV comparativement au CRC. On dispose de données limitées sur les jumeaux prématurés (quelques bénéfices suggérés) et les issues maternelles (aucune issue défavorable significative signalée). La mise en œuvre normalisée des pratiques de CRC par une équipe multidisciplinaire devrait s’appliquer à la plupart des nourrissons, car les contre-indications au CRC sont rares. L’adoption des pratiques exemplaires peut être favorisée par des rappels, des protocoles et les communications d’équipe. Les domaines justifiant une étude plus approfondie comprennent la TCO lente, le CRC chez les jumeaux, le moment de l’administration des utérotoniques ainsi que la stabilisation des prématurés et la réanimation des nourrissons prématurés ou à terme avec cordon intact.

Figure 1. Organigramme de la stratégie de clampage retardé du cordon.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier la docteure Kristen Viaje pour l’aide qu’elle a apportée à l’analyse bibliographique. La Société canadienne des anesthésiologistes, l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en périnatalité et en santé des femmes, les membres du Comité consultatif sur l’exercice de la médecine familiale et du groupe d’intérêt en soins de maternité et de périnatalité du Collège des médecins de famille du Canada, le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et les membres du comité de médecine fœtomaternelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont révisé le présent document de principes.

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada – Comité de pratique clinique – obstétrique (2021)

Membres : Douglas Black, MD (président), Krista Cassell, MD, Mélina Castonguay, RM, Cynthia Chan, MD, Elissa Cohen, MD, Gina Colbourne, MD, Christine Dallaire, MD, Kirsten Duckitt, MD, Sebastian Hobson, MD, Amy Metcalfe, PhD, J. Larry Reynolds, MD, Debbie Robinson, MD, Marie-Ève Roy-Lacroix, MD, Kristen Simone, MD, Katherine Tyndall, RN

Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la SCP (2020-2021) 

Membres : Gabriel Altit MD, Nicole Anderson MD (member résidente), Heidi Budden MD (Représentant du conseil), Leonora Hendson MD (past member), Souvik Mitra MD, Michael R. Narvey MD (président), Eugene Ng MD, Nicole Radziminski MD, Vibhuti Shah MD (ancien membre)

Représentants : Radha Chari MD (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada), James Cummings MD (Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics), William Ehman MD (College of Family Physicians of Canada), Danica Hamilton inf. (Canadian Association of Neonatal Nurses), Chloë Joynt MD (CPS Neonatal-Perinatal Medicine Section Executive), Chantal Nelson PhD (Public Health Agency of Canada)

Auteurs principaux : Sarah D McDonald MD, Michael Narvey MD, William Ehman MD, Venu Jain MD PhD, Krista Cassell MD

COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2020-2021)

Membres : Gabriel Altit MD, Nicole Anderson MD (membre résidente), Heidi Budden MD (représentante du conseil), Leonora Hendson MD (membre sortante), Souvik Mitra MD, Michael R. Narvey MD (président), Eugene Ng MD, Nicole Radziminski MD, Vibhuti Shah MD (membre sortant)

Représentants : Radha Chari MD (La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), James Cummings MD (comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics), William Ehman MD (Le Collège des médecins de famille du Canada), Danica Hamilton inf. (Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie), Chloë Joynt MD (comité directeur de la section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP), Chantal Nelson Ph. D. (Agence de la santé publique du Canada)

Références

  1. Rabe H, Gyte GM, Díaz‐Rossello JL, Duley L. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Revi 2019;9(9):CD003248.
  2. WHO. Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014.
  3. Bhatt S, Polglase GR, Wallace EM, Te Pas AB, Hooper SB. Ventilation before umbilical cord clamping improves the physiological transition at birth. Front Pediatr 2014;2:113.
  4. Katheria AC. Neonatal resuscitation with an intact cord: Current and ongoing trials. Children (Basel) 2019;6(4):60.
  5. Fogarty M, Osborn D, Askie L, et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2018;2018(1):1-18.
  6. Beltempo M, Shah P, Yoon EW, Chan P, Balachandran N; Annual Report Review Committee. Annual Report 2018 / Le Réseau Néonatal Canadien 2018 Rapport Annuel (Accessed October 28, 2021).
  7. Lee L, Dy J, Azzam H. Management of spontaneous labour at term in healthy women. J Obstet Gynaecol Can 2016;38(9):843-65.
  8. Ryan M, Lacaze-Masmonteil T, Mohammad K; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Neuroprotection from acute brain injury in preterm infants. Paediatr Child Health 2019;24(4):276-82:
  9. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016;353:i2089.
  10. Brouwer E, Knol R, Vernooij AS, et al. Physiological-based cord clamping in preterm infants using a new purpose-built resuscitation table: A feasibility study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104(4):F396-F402.
  11. AGREE-REX Research Team. The Appraisal of Guidelines Research and Evaluation—Recommendation EXcellence (AGREE-REX). 2019 (Accessed October 28, 2021).
  12. Garg BD, Kabra NS, Bansal A. Role of delayed cord clamping in prevention of necrotizing enterocolitis in preterm neonates: A systematic review. J MaternFetal Neonatal Med 2019;32(1):164-72.
  13. Zhao Y, Hou R, Zhu X, Ren L, Lu H. Effects of delayed cord clamping on infants after neonatal period: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2019;92:97-108.
  14. Armstrong-Buisseret L, Powers K, Dorling J, et al. Randomised trial of cord clamping at very preterm birth: Outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Edi 2020;105(3):292-98.
  15. Cernadas JMC, Carroli G, Pellegrini L, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117(4):e779-86.
  16. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid Based Child Health 2014;9(2):303-97.
  17. Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellöf M, Hellström-Westas L. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015;169(7):631-38.
  18. Ruangkit C, Bumrunphuet S, Panburana P, Khositseth A, Nuntnarumit P. A randomized controlled trial of immediate versus delayed umbilical cord clamping in multiple-birth infants born preterm. Neonatology 2019;115(2):156-63.
  19. Chiruvolu A, Tolia VN, Qin H, et al. Effect of delayed cord clamping on very preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2015;213(5):676.e1-7.
  20. Liu LY, Yee LM. Delayed cord clamping in preterm dichorionic twin gestations. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1-5.
  21. Grabovac M, Beltempo M, Lodha A, et al. Impact of deferred cord clamping in twins: Severe neurologic injury in twins born at <30 weeks of gestation. J Pediatr 2021;238:118-123.e3.
  22. Yao AC, Hirvensalo M, Lind J. Placental transfusion-rate and uterine contraction. Lancet. 1968;1(7539)291:380-83.
  23. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2019;2(2):CD007412.
  24. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD006173.
  25. Duley L, Dorling J, Pushpa-Rajah A, et al. Randomised trial of cord clamping and initial stabilisation at very preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;103(1):F6-F14.
  26. Food and Drug Adminstrition (U.S.). Pitocin. Reference I.D. 3638684. 2014 (Accessed October 29, 2021).
  27. Ultee CA, van der Deure J, Swart J, Lasham C, van Baar AL. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34–36 weeks’ gestation: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93(1):F20-F23.
  28. Ranjit T, Nesargi S, Suman Rao PN, et al. Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age. Indian J Pediatr 2015;82(1):29-34.
  29. Tiemersma S, Heistein J, Ruijne R, Lopez G, van Lobenstein J, van Rheenen P. Delayed cord clamping in South African neonates with expected low birthweight: A randomised controlled trial. Trop Med Int Health 2015;20(2):177-83.
  30. Knol R, Brouwer E, van den Akker T, et al. Physiological-based cord clamping in very preterm infants—Randomised controlled trial on effectiveness of stabilisation. Resuscitation 2020;147:26-33.
  31. Pratesi S, Montano S, Ghirardello S, et al. Placental Circulation Intact Trial (PCI-T) – Resuscitation with the placental circulation intact vs. cord milking for very preterm infants: A feasibility study. Front Pediatr 2018;6:364.
  32. Winter J, Kattwinkel J, Chisholm C, Blackman A, Wilson S, Fairchild K. Ventilation of preterm infants during delayed cord clamping (VentFirst): A pilot study of feasibility and safety. Am J Perinatol 2017;34(2):111-16.
  33. Blank DA, Badurdeen S, Kamlin COF, et al. Baby-directed umbilical cord clamping: A feasibility study. Resuscitation 2018;131:1-7.
  34. Andersson O, Rana N, Ewald U, et al. Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – A randomized clinical trial. Matern Health Neonatol Perinatol 2019;5:15.
  35. Katheria AC, Brown MK, Faksh A, et al. Delayed cord clamping in newborns born at term at risk for resuscitation: A feasibility randomized clinical trial. J Pediatr 2017;187:313-17. e1.
  36. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969;2(7619):505-8.
  37. Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD007555.
  38. Katheria A, Hosono S, El-Naggar W. A new wrinkle: Umbilical cord management (how, when, who). Semin Fetal Neonatal Med 2018;23(5):321-6.
  39. Katheria AC, Truong G, Cousins L, Oshiro B, Finer NN. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants. Pediatrics 2015;136(1):61-69.
  40. Kleinberg F, Dong L, Phibbs RH. Cesarean section prevents placenta-to-infant transfusion despite delayed cord clamping. Am J Obstet Gynecol 1975;121(1):66-70.
  41. Elimian A, Goodman J, Escobedo M, Nightingale L, Knudtson E, Williams M. Immediate compared with delayed cord clamping in the preterm neonate: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;124(6):1075-79.
  42. Ruangkit C, Leon M, Hassen K, Baker K, Poeltler D, Katheria A. Maternal bleeding complications following early versus delayed umbilical cord clamping in multiple pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):131.
  43. Rabe H, Wacker A, Hülskamp G, et al. A randomised controlled trial of delayed cord clamping in very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr 2000;159(10):775-77.
  44. Dipak NK, Nanavat RN, Kabra NK, Srinivasan A, Ananthan A. Effect of delayed cord clamping on hematocrit, and thermal and hemodynamic stability in preterm neonates: A randomized controlled trial. Indian Pediatr 2017;54(2):112-15.
  45. Mercer JS, McGrath MM, Hensman A, Silver H, Oh W. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: A pilot randomized controlled trial. J Perinatol 2003;23(6):466-72.
  46. Tarnow-Mordi W, Morris J, Kirby A, et al. Delayed versus immediate cord clamping in preterm infants. N Engl J Med 2017;377(25):2445-55.
  47. Kramer MS, Olivier M, McLean FH, Willis DM, Usher RH. Impact of intrauterine growth retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome. Pediatrics 1990;86(5):707-13.
  48. Snijders R, Abbas A, Melby O, Ireland RM, Nicolaides KH. Fetal plasma erythropoietin concentration in severe growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1993;168(2):615-19.
  49. Deorari A, Agarwal R, Paul VK. Management of infants with intra-uterine growth restriction. Indian J Pediatr 2008;75(2):171-74.
  50. Brown BE, Shah PS, Afifi JK, et al. Delayed cord clamping in small for gestational age preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2021;S0002-9378(21)00867-X.
  51. Balasubramanian H, Ananthan A, Jain V, Rao SC, Kabra N. Umbilical cord milking in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2020;105(6):572-80.
  52. Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: A systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2015;169(1):18-25.
  53. Anton O, Jordan H, Rabe H. Strategies for implementing placental transfusion at birth: A systematic review. Birth 2019;46(3):411-27.
  54. Devin J, Larkin P. Delayed cord clamping in term neonates: attitudes and practices of midwives in irish hospitals. Int J Childbirth. 2018;8(1):4-17.
  55. Perrone B, Ghirardello S. Placental transfusion strategies in Italy: A nationwide survey of tertiary-care delivery wards. Am J Perinatol 2017;34(7):722-28.
  56. Oddie S, Rhodes P; Very Preterm Birth Qualitative Collaborative Group. Barriers to deferred cord clamping in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99(5):F391-94.
  57. Beard MM. PL. 65 Deferred clamping of the umbilical cord: Neural programming in the surgeon as a barrier to change. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98(Suppl1):A72-A73.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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