La prophylaxie antibiotique pour les enfants ayant des infections urinaires récurrentes

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Les infections urinaires sont une cause courante de maladie aiguë chez les nourrissons et les jeunes enfants. On estime que 8 % des filles et 2 % des garçons en ont contracté une avant l’âge de sept ans, et le taux de récurrence se situe entre 10 % et 30% ^[1]. La Société canadienne de pédiatrie a récemment mis à jour les lignes directrices et les recommandations relatives au diagnostic des infections urinaires, qu’il faut consulter pour savoir comment prélever et analyser l’urine, comment interpréter les résultats et quelles stratégies thérapeutiques privilégier ^[2]. Le présent document de principes porte sur les données publiées au sujet de l’efficacité de la prophylaxie après une infection urinaire chez les nourrissons et les jeunes enfants.

La prophylaxie est-elle parfois indiquée?

Dans le cas des infections urinaires, la prophylaxie antibiotique repose sur la prémisse qu’elle peut prévenir la maladie et les séquelles à long terme (p. ex. l’hypertension et l’insuffisance rénale)^[3]. Selon le raisonnement traditionnel, les nourrissons et les jeunes enfants qui ont reçu un diagnostic de reflux vésico-urétéral (RVU), quel que soit son grade, sont plus vulnérables aux infections urinaires récurrentes et ont donc besoin d’une prophylaxie antibiotique^[4]. Cependant, bien des études anciennes sur la prophylaxie antibiotique, réalisées à petite échelle, étaient de mauvaise qualité^[5]. Par ailleurs, puisqu’elles ne reposaient pas sur une définition rigoureuse de l’infection urinaire, ces études avaient tendance à surestimer l’efficacité de la prophylaxie^[6]. Même lorsque la prophylaxie est efficace, on doute de plus en plus que les infections urinaires récurrentes entraînent des séquelles à long terme chez les enfants ayant des reins normaux, malgré la présence de cicatrices rénales^[7].

En 2011, le sous-comité des infections urinaires de l’American Academy of Pediatrics a mis à jour ses directives cliniques. Une méta-analyse de six études réalisées auprès d’enfants de moins de 24 mois ne démontrait pas d’avantages importants à la prophylaxie antibiotique, tout autant chez les nourrissons sans RVU que chez ceux ayant un RVU de grade I à IV. Peu d’enfants faisaient partie de certains sous-groupes de ces études^[6]. Cependant, d’après une méta-analyse Cochrane de 12 études auprès d’enfants de divers groupes d’âge, si on combinait les études les plus vastes et les mieux conçues (Montini et coll.^[8], publiée en 2008, et étude PRIVENT ^{[acronyme anglais désignant la prévention des infections urinaires récurrentes chez les enfants ayant un RVU et des reins normaux][9]}, publié en 2009), on constatait une diminution modeste, mais significative, des infections urinaires récurrentes au sein du groupe sous prophylaxie, en présence d’un RVU ou non^[10].

Les résultats de l’étude RIVUR (acronyme anglais désignant une intervention aléatoire chez les enfants ayant un RVU) ont récemment été publiés ^[11]. Cette étude est résumée en détail au tableau 1, de même que les deux études à grande échelle publiées auparavant (Montini et coll ^[8] et étude PRIVENT ^[9]), pour un total de 1 521 enfants participants ayant déjà eu au moins une infection urinaire. L’étude RIVUR ^[11] se limitait aux enfants ayant un RVU et les suivait pendant deux ans, tandis que dans les deux autres études, les enfants n’avaient pas nécessairement de RVU (y compris certains enfants n’ayant jamais subi d’évaluation de RVU) et étaient suivis pendant un an. Montini et coll ^[8]. excluaient les enfants ayant un RVU de grade IV ou V démontré. L’étude PRIVENT incluait des enfants de tout âge, mais un âge limite de sept ans (Montini et coll.) et de 71 mois (RIVUR) était fixé dans les deux autres études. Dans l’étude RIVUR, on constatait une prédominance frappante de filles (92 %). Montini et coll. utilisaient l’urine prélevée dans un sac collecteur chez les enfants qui n’avaient pas encore fait l’apprentissage de la propreté et exigeaient deux prélèvements évocateurs d’une infection urinaire, mais dans les deux autres études, un seul prélèvement par cathéter ou par ponction sus-pubienne était requis auprès de ces enfants. La définition d’infection urinaire différait dans chacune des trois études. Seuls les enfants de l’étude de Montini et coll. devaient faire de la fièvre, et seuls ceux de l’étude PRIVENT ne devaient pas nécessairement avoir une pyurie. Contrairement aux deux autres, l’étude de Montini et coll. n’était pas à l’insu et n’incluait pas de groupe placebo. Le résultat primaire des trois études était une unique infection urinaire récurrente.

Puisque la méthodologie des études est très hétérogène, il n’est pas surprenant que les résultats diffèrent (tableau 1). La prophylaxie antibiotique était très peu efficace dans l’étude de Montini et coll ^[8]. Elle l’était davantage dans les deux autres études, mais si on présume que les patients perdus au suivi n’avaient pas d’infections urinaires, il aurait fallu prescrire des antibiotiques à 17 enfants ayant une infection urinaire accompagnée d’un RVU ou non pendant un an (PRIVENT ^[9]) ou à neuf enfants ayant un RVU pendant deux ans (RIVUR ^[11]) afin de prévenir les infections urinaires récurrentes chez un seul enfant. Selon toute attente, les études de Montini et coll. et RIVUR décrivaient un taux de récurrences beaucoup plus élevé chez les enfants ayant un RVU de grade III ou plus que chez les autres enfants. L’étude PRIVENT ne rendait pas compte du lien entre le RVU et les récurrences. L’échantillon des études était trop modeste pour démontrer si la prophylaxie avait la même efficacité à tous les grades de reflux. Dans les trois études, le taux d’aggravation des cicatrices rénales était tout aussi bas chez les sujets sous prophylaxie que chez les sujets témoins. Dans l’étude de Montini, la durée médiane sans récurrence s’élevait à 113 jours dans les deux groupes. La moitié des récurrences du groupe placebo de l’étude PRIVENT se manifestait dans les trois mois, et les trois quarts, dans les six mois.

L’étude de Montini et coll. ^[8] a rendu compte de réactions indésirables bénignes aux médicaments chez 7 % des enfants sous prophylaxie. On ne sait pas si la médication a ensuite été interrompue. Dans l’étude PRIVENT ^[9], elle l’a été chez 1,4 % des sujets sous prophylaxie et 3,5 % des sujets témoins, et dans l’étude RIVUR ^[11], chez 2,3 % des sujets sous prophylaxie et 2,0 % des sujets témoins en raison de présomption de réactions indésirables, laissant supposer que le triméthoprime-sulfaméthoxazole était bien toléré. Peu d’enfants étaient perdus au suivi (environ 8 % dans Montini et coll., 2 % dans PRIVENT et 6 % dans RIVUR). Cependant, dans les trois études, on soupçonnait qu’environ 25 % des sujets sous prophylaxie ne respectaient pas le traitement. La situation était pratiquement la même chez les sujets sous prophylaxie et les sujets témoins des études PRIVENT et RIVUR. Ainsi, hors du contexte d’une étude, le respect d’une prophylaxie antibiotique à long terme serait fort probablement sous-optimal, ce qui en limiterait l’efficacité encore davantage.

Aucune étude abordée dans le présent document de principes ne possédait la puissance statistique nécessaire pour comparer l’efficacité ou l’innocuité des divers antibiotiques prophylactiques. D’après certaines études, un traitement à la nitrofurantoïne préviendrait plus d’infections urinaires que le triméthoprime-sulfaméthoxazole, mais ce médicament s’associe à des effets secondaires gastro-intestinaux ^[10]. Dans les études où les chercheurs évaluaient le phénomène, l’apparition d’une résistance locale à l’antibiotique prescrit était courante ^[8][10][11].

Sommaire

La vaste majorité des enfants ne tire pas profit d’une prophylaxie pour éviter les infections urinaires. Aucune donnée probante n’indique que la prophylaxie prévient les cicatrices rénales ou d’autres séquelles à long terme. En revanche, il apparaît de plus en plus clairement que les infections urinaires récurrentes ne contribuent pas à l’insuffisance rénale chronique chez les enfants n’ayant aucune anomalie rénale structurelle ^[7]. Ainsi, la prophylaxie peut s’associer à plus d’inconvénients que d’avantages. L’antibiothérapie à long terme peut être responsable d’événements indésirables et favoriser la résistance à tous les antibiotiques oraux offerts. Il peut être utile de traiter la constipation convenablement pour réduire les récurrences d’infection urinaire^[12]. Il est important que les cliniciens informent les parents d’un enfant ayant une infection urinaire du risque de récurrence et des signes et symptômes s’y rapportant et qu’ils les incitent à obtenir un diagnostic et un traitement rapidement s’ils soupçonnent ce problème.

Recommandations

• La prophylaxie antibiotique n’est plus systématiquement recommandée après une infection urinaire, mais on peut tout de même l’envisager chez un enfant ayant un reflux vésico-urétéral (RVU) connu de grade IV ou V ou une anomalie urologique importante. Il faut traiter un grand nombre d’enfants pour prévenir une seule infection urinaire, mais ce nombre est peut-être moins élevé chez les enfants ayant un RVU de grade IV ou V ou une anomalie urologique importante. En raison du risque croissant d’antibiorésistance, les avantages de la prophylaxie pourraient disparaître rapidement, même dans de tels cas.
• Dans les cas où la prophylaxie est tout de même utilisée, il faut généralement la limiter à trois à six mois. Si l’anomalie persiste, il faut réévaluer sa pertinence. L’antibiorésistance augmente conjointement avec la durée de la prophylaxie.
• Si on décide d’offrir une prophylaxie aux enfants ayant un RVU de grade IV ou V ou une anomalie urologique importante, il faut discuter des risques et des avantages avec les parents.
• Le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la nitrofurantoïne sont généralement privilégiés pour la prophylaxie, à moins d’être contre-indiqués ou que des tests sur les isolats urinaires de l’enfant aient déjà démontré une résistance à ces médicaments. Ces antibiotiques sont peu coûteux, généralement bien tolérés et perturbent moins la flore intestinale que la plupart des autres. La nitrofurantoïne n’est plus vendue sous forme de suspension. Il faudra donc orienter les parents vers une pharmacie officinale pour l’obtenir. On peut également leur conseiller d’écraser les comprimés et de mélanger la poudre dans du yogourt ou de la compote de pommes. Les données probantes sont insuffisantes pour recommander une dose précise. Toutefois, habituellement, entre le quart et le tiers de la dose thérapeutique quotidienne totale est administré une fois par jour. Il n’existe aucune donnée sur l’efficacité d’alterner les antibiotiques prophylactiques de mois en mois.
• Il faut mettre un terme à la prophylaxie ou la modifier après le dépistage d’un organisme résistant à la prophylaxie antibiotique dans l’uroculture, même si on pense que celle-ci était contaminée. Cet antibiotique est fort probablement inefficace pour prévenir les infections urinaires. Si on continue de l’utiliser, on risque de favoriser la résistance. Si un enfant présente un isolat urinaire résistant à la fois au triméthoprime-sulfaméthoxazole et à la nitrofurantoïne, il faut envisager de mettre un terme à la prophylaxie. L’expérience laisse croire qu’une prophylaxie à l’aide d’agents à large spectre (comme la cefixime ou la ciprofloxacine) entraînera souvent une infection urinaire par un organisme résistant à tout autre médicament par voie orale.
• Il faut discuter des cas présentant un RVU de grade IV ou V ou une autre anomalie urologique importante avec un néphrologue ou un urologue pédiatre ou les envoyer en consultation auprès de l’un d’eux.
• Les parents d’un enfant qui a eu une infection urinaire doivent être informés des signes et symptômes de récurrence. Chez ces enfants, le seuil pour vérifier la présence d’une infection urinaire devrait être bas.

Addenda

Selon une récente étude randomisée et contrôlée (ÉRC) auprès de 392 nourrissons ayant un reflux vésico-urétéral (RVU) de grade III à V qui ont reçu une prophylaxie antibiotique ou n’ont reçu aucune intervention, on constatait un avantage petit, mais significatif, pour la prévention d’une première infection urinaire (21 % par rapport à 35,6 %). Cependant, l’incidence de cicatrices rénale ou de fonction rénale n’était pas différente à l’âge de deux ans^[13]. L’étude a signalé un beaucoup plus grand nombre d’agents pathogènes non à E. coli dans le groupe sous prophylaxie. Il est à souligner que toutes les infections urinaires attribuables aux espèces de Pseudomonas se sont déclarées dans le groupe sous prophylaxie. Cette étude, combinée à une analyse systématique (sept ÉRC auprès d’un total de 1 427 enfants), a démontré que la prophylaxie antibiotique ne prévenait par les cicatrices rénales, même chez les enfants ayant un RVU^[14]. Ce phénomène a l’inconvénient de favoriser des infections par des agents pathogènes non à E. coli malgré le traitement, lesquels risquent d’être résistants à la prophylaxie habituelle, ce qui confirme l’intérêt d’une attente vigilante chez les enfants autrement en santé qui contractent une première infection urinaire, même en présence de RVU.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP (2015)

Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A. Bridger MD; Jane C. Finlay MD (membre sortante); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C. McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L. Robinson MD (présidente); Marina Salvadori MD (membre sortante); Otto G. Vanderkooi MD
Conseillère : Noni E. MacDonald MD
Représentants : Upton D. Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Carrie Byington MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Nancy Scott-Thomas MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles P.S. Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy L. Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; John S. Spika MD, Agence de la santé publique du Canada

Mise à jour par: Michelle Barton-Forbes MD, Ari Bitnun MD

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SCP (2015)

Membres : Carl Cummings MD (président); Sarah Gander MD; Ruth B Grimes MD; Barbara Grueger MD (membre sortante); Mia Eileen Lang MD (membre sortante); Larry B Pancer MD; Anne Rowan-Legg MD; Elllen P Woods MD (représentante du conseil)

Représentante : Fabian P Gorozinsky MD; section de la pédiatrie générale de la SCP

Auteures principales : Sarah Waterston MD; Barbara Grueger MD; Lindy Samson MD

Références

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.