L’optimisation de la prise en charge des infections urinaires chez les enfants : l’importance d’une meilleure antibiogouvernance

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L’épidémiologie, l’incidence et les définitions

Les infections urinaires sont la principale cause d’infection bactérienne chez les enfants fiévreux. Un diagnostic d’infection urinaire est posé chez 10 % à 17 % des nourrissons âgés de moins de trois mois évalués parce qu’ils font de la fièvre, et de 5 % à 10 % des épisodes d’infection urinaire sont associés à une bactériémie^[1]-[3]. Chez les enfants âgés de moins de deux ans dont la fièvre est d’origine inconnue^[4][5], la prévalence globale des infections urinaires se situe aux alentours de 7 %; le risque est plus élevé chez les nourrissons âgés de moins de six mois, les filles et les garçons non circoncis^[6].

Les définitions relatives aux infections urinaires figurent dans l’encadré 1.

Encadré 1. Définitions de termes relatifs aux infections urinaires

L’utilisation inutile d’antimicrobiens peut être responsable d’effets indésirables et contribuer à l’apparition d’infections urinaires multirésistantes d’origine communautaire, y compris des infections attribuables aux entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu et aux entérobactéries résistantes aux carbapénèmes. De plus, ces types d’entérobactéries sont souvent résistants à d’autres catégories d’antibiotiques, y compris les quinolones et les sulfamides (aussi appelés sulfonamides), ce qui limite les options thérapeutiques. La prévalence croissante d’infections urinaires multirésistantes est particulièrement préoccupante en raison des conséquences sur le traitement (p. ex., besoin croissant de traitement parentéral), des coûts des soins et du pronostic des patients. Les stratégies pour améliorer l’exactitude diagnostique et intégrer les principes exemplaires de l’antibiogouvernance aux soins de base sont décrites dans le présent document de principes.

La figure 1 présente les huit principes de l’antibiogouvernance pour assurer une prise en charge optimale des infections urinaires.

Figure 1. L’application des huit principes de l’antibiogouvernance au diagnostic et à la prise en charge des infections urinaires

* Si l’analyse d’urine est effectuée dans les 24 heures suivant l’apparition de la maladie, la reprendre en cas de persistance des symptômes.
cfg champ à fort grossissement; EL estérase leucocytaire; L litres; mL millilitres; UFC unités formant des colonies

L’amélioration de l’exactitude diagnostique

Parmi les stratégies pour promouvoir l’exactitude diagnostique, il est suggéré de réserver les cultures d’urine aux enfants symptomatiques dont l’analyse par bandelette évoque une infection urinaire et de prélever les échantillons de cultures d’urine appropriés. Il est également essentiel de bien interpréter les résultats de ces cultures pour éviter les surdiagnostics et l’utilisation inappropriée d’antibiotiques.

Quand devrait-on procéder à l’examen d’une éventuelle infection urinaire?

L’examen des infections urinaires devrait être réservé aux manifestations cliniques évocatrices d’une cystite ou d’une pyélonéphrite.

Chez les enfants verbaux, les signes d’inflammation vésicale (dysurie, fréquence mictionnelle, hématurie, inconfort sus-pubien ou énurésie d’apparition récente) évoquent une cystite. Des manifestations systémiques (p. ex., fièvre, nausées, vomissements), conjointement avec des douleurs abdominales ou rénales ou avec une sensibilité de l’angle rénal, laissent supposer une pyélonéphrite. Des affections comme la balanite, les calculs rénaux, la vulvovaginite et l’irritation labiale (causée par un bain moussant, par exemple) peuvent imiter les symptômes d’infection urinaire.

Chez les enfants non verbaux, les caractéristiques de l’infection urinaire peuvent se limiter à une pyrexie d’origine inconnue. L’irritabilité, les vomissements ou un tableau clinique d’allure septique font partie des autres caractéristiques non spécifiques. En général, les modifications à l’apparence et à l’odeur de l’urine ne sont pas des indicateurs fiables^[7]. Les calculateurs d’infection urinaire en ligne (en anglais) qui intègrent les facteurs de risque peuvent contribuer à la prédiction clinique des infections urinaires chez les enfants âgés de deux à 23 mois^[8].

Quels sont les modes de collecte acceptables en vue des analyses et des cultures d’urine?

Les cultures d’urine ne devraient être effectuées qu’à partir d’un prélèvement d’urine propre (clean catch), d’urine à mi-jet, par cathéter ou par ponction sus-pubienne (voir la figure 1).

La répartition du prélèvement en deux échantillons permet de procéder d’abord à une analyse d’urine au point d’intervention. En présence de pyurie, le reste est envoyé en culture^[9]. Les prélèvements par sac collecteur sont surtout utiles en cabinet lorsqu’il faut procéder à une analyse d’urine chez un enfant incontinent présentant une faible probabilité d’infection urinaire prétest ou lorsque les parents hésitent et qu’il faut d’abord confirmer la nécessité d’un cathétérisme de manière non invasive. Les sacs collecteurs sont à éviter chez les enfants atteints d’une maladie systémique ou qui présentent une forte probabilité prétest d’infection urinaire. En effet, cette méthode peut retarder l’antibiothérapie puisqu’il faut procéder à un second prélèvement d’urine qui devra être mis en culture. Chez les nourrissons gravement malades, lorsque l’antibiothérapie est entreprise avant l’obtention d’un prélèvement pouvant être mis en culture, la confirmation d’un résultat positif à l’analyse d’urine peut tout de même corroborer un diagnostic présomptif d’infection urinaire, et ce, même lorsque les cultures sont stériles.

Le prélèvement par cathéter est privilégié en vue de la mise en culture chez les enfants incontinents, en raison de son faible taux de contamination. Il est aussi possible de procéder à un prélèvement d’urine propre, mais cette technique est limitée par la longue attente pour procéder à la collecte et par les taux élevés de contamination (avoisinant les 80 %) chez les filles et les garçons non circoncis. Un nettoyage préalable contribue à réduire le risque de contamination^[10]-[12].

Les tests de dépistage des infections urinaires : l’analyse d’urine et la microscopie

En cas de soupçons cliniques d’infection urinaire, il faut procéder au dépistage de la pyurie et de la nitriturie au moyen d’une analyse d’urine par bandelette au point d’intervention avant de décider s’il faut effectuer une culture. Les examens microscopiques systématiques sont d’une utilité limitée; d’après les données, la combinaison de l’examen microscopique avec l’analyse par bandelette n’apporte aucun avantage de plus que l’analyse par bandelette seule (sensibilité de 94 % par rapport à 93 %)^[13]. D’après des études antérieures^[14], les analyses d’urine sont peu sensibles (48 % par rapport à 82 %)^[15] pour détecter les infections urinaires chez les nourrissons âgés de moins de deux mois ^[16], mais une étude effectuée en 2018 auprès de nourrissons fiévreux de ce groupe d’âge a démontré que les examens étaient plus efficaces pour détecter la présence d’estérase leucocytaire (EL) ou de nitriturie (sensibilité de 93 %; spécificité de 95 % en cas d’infection urinaire fébrile)^[13]. Selon une étude réalisée en 2024^[17] auprès d’enfants âgés de moins de trois ans, on peut passer à côté de 20 % des infections urinaires à des seuils d’EL d’au moins 1+. Cependant, à des seuils révélant la présence d’EL, cette étude a démontré une sensibilité et une spécificité élevées (91 %; 92 %)^[17], tout comme dans l’étude de 2018^[13][18]. La combinaison de seuils révélant la présence d’EL et de nitriturie n’était pas responsable de plus de 8 % des cas d’infections urinaires non détectés. Combinée à une nitriturie, une pyurie révélant la présence d’EL optimise la détection et limite les résultats faussement positifs de bactériuries asymptomatiques et de contamination.

Une pyurie (d’au moins cinq globules blancs par champ à fort grossissement), qui peut être détectée par voie biochimique grâce à la présence d’EL^[13], est une importante caractéristique diagnostique d’infection urinaire^[9]. Les causes non infectieuses de pyurie incluent la maladie de Kawasaki, l’hypercalciurie et l’appendicite^[18]. Si elle a été partiellement traitée ou qu’elle est précoce (de moins de 24 heures), l’infection urinaire peut se manifester sans pyurie chez les patients ayant une neutropénie importante^[19] ou une néphronie lobaire^[20] ou dont l’agent uropathogène est un entérocoque ou un Pseudomonas^[21]. Le Pseudomonas a tendance à être plus fréquent chez les enfants ayant des anomalies du système génito-urinaire^[22].

Les résultats de la nitriturie proviennent de la conversion des nitrates diététiques par les bactéries à Gram négatif dans la vessie (sauf le Pseudomonas et la plupart des espèces d’Acinetobacter)^[23])^[9]. Les infections urinaires causées par des organismes à Gram positif (p. ex., les espèces d’entérocoques, le S. saprophyticus) ne produisent pas de nitrites ^[24]. Même si la nitriturie est peu sensible chez les nourrissons âgés de moins de deux mois (de 24 % à 38 %)^[13], sa présence à tout âge est considérée comme hautement indicatrice d’une infection urinaire (spécificité de 99 %). Un récent article d’opinion remet ces observations en question et avance que la nitriturie isolée peut évoquer une bactériurie asymptomatique ou une contamination bactérienne^[25].

Lorsque la valeur prédictive négative de l’analyse d’urine est supérieure à 95 %, l’absence de pyurie (révélant la présence d’EL) ou de nitriturie, à quelques exceptions près, appuie l’inutilité de la culture^[26]. Chez les enfants qui demeurent symptomatiques malgré un résultat négatif initial à l’analyse d’urine, une reprise de l’analyse dans les 24 à 48 heures peut réduire le risque de passer à côté d’une infection urinaire précoce. Il est raisonnable de procéder à une culture d’urine dans les scénarios où le résultat de la reprise de l’analyse d’urine est négatif alors que la probabilité prétest était élevée ou que les préoccupations cliniques persistent en l’absence d’autre diagnostic.

La confirmation des infections urinaires : l’interprétation des cultures d’urine

Il est essentiel de confirmer les résultats de la culture pour poser un diagnostic et bien sélectionner l’antibiothérapie initiale. L’urine doit être prélevée avant l’antibiothérapie parce qu’une seule dose d’antibiotiques peut rendre les résultats de la culture d’urine négatifs. Pour éviter la prolifération bactérienne, les échantillons d’urine devraient être traités dans les deux heures suivant le prélèvement, ou dans les 24 heures s’ils sont réfrigérés rapidement. La croissance marquée d’un seul agent uropathogène reconnu, conjointement avec les résultats positifs d’une analyse d’urine chez un enfant symptomatique, confirme le diagnostic d’infection urinaire. N’importe quelle quantité d’unités formant des colonies après une ponction sus-pubienne, une quantité d’au moins 5 × 107 UFC/L après un prélèvement par cathéter et une quantité d’au moins 108 UFC/L après un prélèvement d’urine propre ou à mi-jet, sont considérés comme importants^[27] (voir la figure 1). Une faible numération des colonies est rare en cas de véritable infection urinaire parce que des mictions fréquentes limitent la concentration bactérienne.

Dans la plupart des cas, une faible numération des colonies reflète une contamination ou la prise antérieure d’antibiotiques. En général, la croissance d’agents non uropathogènes (p. ex., Lactobacillus, Corynebacterium, streptocoques non groupables ou Staphylococcus epidermidis) ou d’agents polymicrobiens, même lorsqu’ils sont uropathogènes, reflète une contamination.

Chez des enfants en bonne santé, les premières infections urinaires sont généralement causées par l’Escherichia coli ou des espèces de Klebsiella, mais peuvent parfois être attribuables à d’autres entérobactéries (p. ex., espèces d’Enterobacter) ou à des espèces d’entérocoques. D’autres causes incluent les streptocoques du groupe B (chez les nourrissons âgés de moins de trois mois) et le Staphylococcus saprophyticus^[28] (chez les adolescentes). La croissance d’entérobactéries, d’espèces de Pseudomonas ou d’espèces d’entérocoques multirésistantes est plus courante en cas d’infections urinaires récurrentes ou associées à une sonde, et peut accroître les soupçons d’anomalies du système génito-urinaire^[22][29].

Les cultures sont à éviter en fin de traitement parce qu’il est possible d’interpréter à tort qu’une croissance positive découlant d’une bactériurie asymptomatique est causée par une infection urinaire persistante.

Les autres tests

Des hémocultures sont indiquées à tout âge lorsqu’un enfant est dans un mauvais état général ou qu’il présente des caractéristiques cliniques de sepsis; le seuil d’examen est plus faible chez les nourrissons fiévreux âgés de moins de deux à trois mois. Des marqueurs inflammatoires élevés, tels que la protéine C-réactive (PCR) et la procalcitonine, notamment chez les jeunes nourrissons, peuvent appuyer un diagnostic de pyélonéphrite ou d’infection bactérienne invasive. Il est important d’évaluer la fonction rénale de référence chez les enfants atteints de pyélonéphrite, et il est recommandé de poursuivre la surveillance lorsqu’un traitement aux aminoglycosides est maintenu plus de 48 heures^[30].

La prise en charge

L’hospitalisation

La plupart des enfants atteints d’une infection urinaire non compliquée peuvent être traités dans un cadre ambulatoire. L’hospitalisation est préconisée chez les enfants atteints d’une infection urinaire fébrile qui présentent des symptômes systémiques, ont des manifestations évocatrices d’un sepsis urinaire ou d’une méningite ou sont atteints d’une infection urinaire compliquée. Les enfants atteints d’une infection urinaire compliquée doivent subir une imagerie d’urgence afin d’exclure des affections comme un abcès, une néphronie lobaire aiguë, une pyonéphrose ou une obstruction et ont besoin d’un traitement parentéral de plus longue durée ^[31][32]. En général, des surspécialistes (en néphrologie, en urologie ou en infectiologie) sont appelés à intervenir.

Une hospitalisation peut également s’imposer en vue du traitement parentéral d’une infection urinaire fébrile multirésistante lorsqu’il n’y a pas de possibilité de traitement oral approprié et qu’un traitement parentéral ambulatoire n’est pas disponible. Les nourrissons fiévreux âgés de moins de deux mois, qui sont plus à risque d’infection bactérienne invasive, doivent faire l’objet d’une évaluation attentive et être hospitalisés jusqu’à la défervescence et les résultats des cultures, surtout en cas de préoccupations cliniques ou de résultats de laboratoire indicateurs de sepsis ^[2]. Il est possible d’entreprendre un traitement parentéral antimicrobien ambulatoire dans l’attente des résultats des cultures chez les nourrissons qui ne présentent pas de problèmes du système nerveux central (c’est-à-dire qu’ils sont autrement dans un bon état général et que leurs marqueurs inflammatoires sont normaux), sous réserve d’un suivi étroit ^[2].

L’antibiothérapie empirique

(voir le tableau 1)

Les décisions entourant l’antibiothérapie empirique devraient tenir compte des facteurs suivants : les agents pathogènes probables (d’après les résultats des cultures antérieures), les taux d’antibiorésistance locaux, la gravité de la maladie (une atteinte du tractus urinaire supérieur ou inférieur, des infections bactériennes invasives associées et des complications) et les affections sous-jacentes de l’hôte (p. ex., des allergies, une dysfonction des organes). Lors des traitements oraux empiriques, il faudrait prioriser les médicaments les moins susceptibles de produire des organismes résistants, tels que la céfalexine, si la résistance locale y est faible. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole, l’amoxicilline-clavulanate et le céfixime peuvent également être utilisés. Le céfixime est un important catalyseur de résistance, et c’est pourquoi il est préférable de l’utiliser pour traiter les infections urinaires dans les localités où la résistance à des médicaments de première ligne, comme la céfalexine et d’autres antimicrobiens, est élevée. Les traitements parentéraux incluent les aminoglycosides (de préférence) et la ceftriaxone. La ceftriaxone, seule ou combinée avec de l’ampicilline, peut devoir être administrée aux jeunes nourrissons qui ne semblent pas dans un bon état général en attendant les résultats de l’hémoculture ou de la culture du liquide céphalorachidien. Si la méningite est exclue et qu’il n’y a pas de contre-indications, les aminoglycosides risquent moins de produire une antibiorésistance que la ceftriaxone. Les aminoglycosides ont l’avantage de pouvoir couvrir les agents pathogènes des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu.

En cas de soupçons d’infection urinaire multirésistante, les choix de médicaments empiriques devraient dépendre des résultats antérieurs de sensibilité et des taux de résistance locaux. Ils devraient inclure la nitrofurantoïne (seulement pour le traitement de la cystite) ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole, ainsi que des médicaments parentéraux comme les aminoglycosides (si l’infection bactérienne invasive est exclue). Un carbapénème peut constituer un traitement empirique approprié dans certains cas, selon l’épidémiologie locale et l’état clinique de l’enfant à la consultation.

Tableau 2. Les antimicrobiens utilisés pour le traitement des infections urinaires chez les enfants

Information tirée des références 1 à 8
Remarque : La durée du traitement s’établit comme suit :
Cystite : Antibiotiques oraux pendant trois à cinq jours (la nitrofurantoïne doit être administrée pendant cinq jours) OU, si un traitement parentéral est indiqué, privilégier une unidose d’aminoglycoside ou un traitement de un à trois jours si d’autres médicaments parentéraux sont utilisés.
Pyélonéphrite non compliquée : de sept à dix jours
Les infections urinaires compliquées se prêtent à un traitement plus long, après consultation en infectiologie
IM intramusculaire; IV intraveineux; kg kilogramme; mg milligramme; SNC système nerveux central

Le traitement définitif

Il est recommandé de remplacer le traitement par le médicament au spectre le plus étroit possible dès que la sensibilité est connue. Les aminopénicillines, de même que les céphalosporines de première génération, demeurent les options favorisées comme traitement définitif en cas d’infection urinaire fébrile et afébrile à E. coli sensible aux antibiotiques; les autres traitements par voie orale sont énumérés au tableau 1. Selon les données pédiatriques, une seule dose d’aminoglycosides est une option sécuritaire et efficace pour le traitement bien géré de la cystite, particulièrement la cystite multirésistante sans option par voie orale^[33]. Une unidose quotidienne d’aminoglycoside pendant une durée minimale de sept jours pour traiter la pyélonéphrite multirésistante qui y est sensible permet de maintenir un cadre ambulatoire. D’autres médicaments pour traiter les infections urinaires multirésistantes, tels que la fosfomycine (non approuvée pour les enfants âgés de moins de 12 ans), la ciprofloxacine et les carbapénèmes, induisent une plus grande résistance et doivent être confirmés en infectiologie^[34].

Le moment de la transition du traitement parentéral au traitement oral devrait reposer sur l’âge, la gravité de la maladie et la réponse au traitement^[3]. D’après une analyse systématique récente, une transition au troisième et au septième jours était recommandée chez les nourrissons âgés de moins de trois mois atteints d’infections urinaires non bactériémiques et bactériémiques, respectivement^[35]. Chez les nourrissons hospitalisés âgés de trois mois ou plus chez qui le sepsis est exclu, la transition est encouragée de 24 à 48 heures suivant la défervescence. La transition précoce ne s’applique pas aux nourrissons qui ne sont pas dans un bon état général ou qui sont atteints d’une infection urinaire compliquée dont le traitement parentéral doit se prolonger. Aucune étude publiée jusqu’à présent n’a porté sur un traitement limité à la voie orale ou d’une courte durée (moins de sept jours) chez les nourrissons âgés de moins de trois mois^[31]. Néanmoins, selon un consensus d’experts, un traitement limité à la voie orale peut être administré aux nourrissons âgés de moins de deux mois qui semblent dans un bon état général, s’ils ne soulèvent pas d’inquiétudes cliniques d’infection bactérienne invasive ou de résultats de laboratoire en ce sens, sous réserve d’un suivi étroit^[2].

La durée du traitement des infections urinaires confirmées

Les posologies recommandées dans le présent document ne s’appliquent pas nécessairement aux infections urinaires compliquées, car une uropathie obstructive marquée ou des collections focales peuvent retarder le contrôle de la source infectieuse.

L’infection urinaire afébrile : D’après une analyse Cochrane, chez les enfants atteints de cystite, un traitement antibiotique d’une journée était moins efficace, tandis qu’un traitement de deux à quatre jours ne différait pas considérablement d’un traitement de sept à 14 jours^[36]-[38]. Des durées de traitement d’une journée pour la fosfomycine^[39][40], de trois jours pour le triméthoprime-sulfaméthoxazole^[41] et les fluoroquinolones^[42] ou de cinq jours pour la nitrofurantoïne^[43] sont d’une efficacité démontrée chez les adultes. Selon ces données, un traitement antibiotique de trois à cinq jours est recommandé pour la cystite. En cas de cystite multirésistante, un traitement aux aminoglycosides d’une journée, ou de trois journées combiné avec d’autres médicaments parentéraux, est privilégié^[33]. Certains experts préconisent un traitement semblable en cas d’infection urinaire fébrile chez les nourrissons plus âgés dans un bon état général. Cependant, chez les nourrissons âgés de moins de deux mois, l’absence de fièvre ne permet pas d’écarter la pyélonéphrite, particulièrement lorsqu’ils sont dans un mauvais état systémique ou qu’ils présentent des marqueurs inflammatoires élevés. Dans de tels cas, le traitement de l’infection urinaire fébrile est recommandé.

L’infection urinaire fébrile : Le document de principes de la SCP de 2014^[4] recommandait de traiter une infection urinaire fébrile pendant sept à dix jours^[31], et un traitement d’une durée semblable a récemment été recommandé dans les directives du Royaume-Uni^[44] et de l’Italie^[45]. En cas d’infection urinaire fébrile non compliquée, un traitement minimal de sept jours est approprié si l’état de l’enfant s’améliore rapidement. Aucune étude n’a évalué un traitement plus court chez les nourrissons âgés de moins de trois mois atteints d’une infection urinaire fébrile. À l’exception d’une étude randomisée et contrôlée chez des enfants âgés de trois mois et plus réalisée par Montini et coll.^[46], toutes les autres études sur la durée du traitement chez les enfants âgés de plus de trois mois ont porté sur des populations mixtes d’enfants atteints d’une infection urinaire afébrile ou fébrile^[47][48], l’infection urinaire fébrile représentant la minorité des cas. Une vaste étude randomisée et contrôlée SCOUT (n=664) a comparé un traitement par voie orale de cinq jours à un traitement par voie orale de dix jours chez des enfants atteints d’une infection urinaire non bactériémique non compliquée^[47] et a révélé un taux d’échec beaucoup plus élevé dans le groupe ayant reçu un traitement court. Une récente méta-analyse (qui incluait l’étude randomisée et contrôlée SCOUT^[47], mais pas celle de Montini^[48]) a également démontré un taux d’échec plus élevé chez les enfants qui avaient pris un traitement maximal de cinq jours par rapport à ceux dont le traitement était de sept jours ou plus (9,8 % par rapport à 5,4 %)^[48]. En revanche, une étude randomisée et contrôlée plus petite (n=142) menée en 2024 a établi qu’un traitement à l’amoxicilline-clavulanate de cinq jours n’était pas moins efficace qu’un traitement de dix jours chez les enfants atteints d’une infection urinaire fébrile non compliquée^[46]. Les auteurs n’ont pas précisé si les infections urinaires bactériémiques en faisaient partie.

Bref, étant donné les résultats contradictoires entre les deux études^[46][47] et la méta-analyse^[48], les données probantes actuelles sont insuffisantes pour recommander systématiquement un traitement antibiotique de moins de sept jours en cas d’infection urinaire fébrile. Cependant, il peut être raisonnable de prendre une décision commune avec les parents au sujet d’une antibiothérapie de cinq à sept jours chez les enfants âgés de plus de trois mois qui ont obtenu une réponse clinique rapide et complète, surtout si l’enfant est âgé de plus de deux ans, afin d’évaluer convenablement la réponse aux symptômes. Il est alors important de soupeser attentivement les avantages potentiels d’une exposition limitée aux antibiotiques par rapport au risque d’échec du traitement et de s’assurer que les parents savent quand consulter de nouveau s’ils optent pour un traitement plus court.

Les échographies rénales et vésicales

Les échographies rénales et vésicales visent à détecter les facteurs de risque de récurrence d’infection urinaire (p. ex., anomalies anatomiques du système génito-urinaire) et les processus compliqués (p. ex., abcès périrénal, pyonéphrose ou néphronie focale)^[34]. Les directives britanniques^[44] recommandent les échographies rénales et vésicales chez les nourrissons âgés de moins de six mois, tandis que les directives américaines^[4][49] les préconisent chez les enfants âgés de moins de 24 mois au moment de leur première infection urinaire. La Société canadienne de pédiatrie appuie la deuxième approche. Une échographie rénale et vésicale urgente s’impose en cas d’infection urinaire compliquée, mais peut également être prévue dans les six semaines suivant le traitement en cas d’infection urinaire non compliquée^[50].

La cysto-urétrographie mictionnelle

Une cysto-urétrographie mictionnelle est recommandée^[4][49] lorsque des manifestations de reflux vésico-urétéral de grade élevé, des cicatrices ou une hydronéphrose sont constatées. Elle peut également être envisagée chez les nourrissons âgés de moins de six mois^[32][44] ayant des infections urinaires fébriles récurrentes^[32].

Recommandations

• Ne demander des cultures d’urine que chez les enfants symptomatiques atteints de pyurie ou de nitriturie.
• Un prélèvement par cathéter est favorisé pour obtenir une culture d’urine chez un enfant incontinent; les prélèvements par sac collecteur ne sont pas appropriés.
• La plupart des infections urinaires fébriles peuvent être traitées en milieu ambulatoire au moyen d’antibiotiques par voie orale. Les exceptions incluent les infections urinaires compliquées ou les sepsis (plus probables chez les nourrissons âgés de moins de deux mois, qui sont dans un mauvais état général ou qui présentent des marqueurs inflammatoires élevés).
• Le traitement empirique devrait tenir compte des facteurs de l’hôte et des taux de résistance locaux. Les traitements par voie orale de première ligne incluent la céfalexine, l’amoxicilline-clavulanate et le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le recours à des médicaments à large spectre comme le céfixime, qui produit de la résistance, devrait être limité aux scénarios dans lesquels les médicaments de première ligne ne sont pas envisageables.
• La ceftriaxone et les aminoglycosides sont des possibilités parentérales empiriques fréquentes. Lorsque la méningite est exclue, les aminoglycosides ont l’avantage d’être moins susceptibles de produire une résistance que les céphalosporines et peuvent donc être envisagés pour le traitement de certaines infections urinaires multirésistantes.
• Il est essentiel d’assurer un suivi rapide des résultats des cultures d’urine pour adopter un traitement définitif. Lorsque la culture exclut l’infection urinaire, il faut mettre un terme aux antimicrobiens empiriques.
• L’antibiothérapie peut passer de la voie parentérale à la voie orale dans les 48 à 72 heures si la réponse est appropriée. Des traitements parentéraux plus longs sont nécessaires lorsqu’un sepsis ou une infection urinaire compliquée est envisagé chez des enfants qui sont dans un mauvais état général.
• La durée recommandée du traitement des infections urinaires non compliquées est de trois à cinq jours en cas de cystite. En cas de pyélonéphrite non compliquée, elle est plutôt de sept à dix jours.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la pharmacologie et le comité des soins aigus de la Société canadienne de pédiatrie, de même que des représentants de l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada, ont révisé le présent document de principes.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2024-2025)

Membres : Michelle Barton MD (présidente), Laura Sauvé MD (présidente sortante), Eugene Ng MD (représentant du conseil), Sean Bitnun MD, Sergio Fanella MD, Justin Penner MD, Jeannette Comeau MD M. Sc.
Représentants : Dorothy Moore MD (Comité consultatif national de l’immunisation), Sean Bitnun MD (Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida chez les enfants), Isabelle Viel-Thériault MD (Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages), Marina Salvadori MD (Agence de la santé publique du Canada), Sean O’Leary MD (American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses), Rupeena Purewal MD (Programme canadien de surveillance active de l’immunisation), Cora Constantinescu MD (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada, comité de pédiatrie)
Autrices principales : Michelle Barton MD, Isabelle Viel-Thériault MD, Rupeena Purewal MD

Financement
Aucun financement n’a été accordé pour la préparation du présent manuscrit.

Conflits d’intérêts potentiels
La docteure R. Purewal déclare avoir reçu un financement et des honoraires de Verity Pharmaceuticals pour avoir donné une conférence sur les maladies infectieuses et siégé au comité des publicités il y a deux ans. Elle est actuellement conseillère pour Verity Pharmaceuticals. Les autres auteurs n’ont aucuns conflits d’intérêts à déclarer. Ils ont tous remis le formulaire de divulgation des conflits d’intérêts potentiels de l’International Committee of Medical Journal Editors.

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.