La pneumonie pédiatrique complexe : le diagnostic et la prise en charge de l’empyème

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La pneumonie est l’une des principales raisons d’hospitaliser des enfants. Même si la plupart des pneumonies bactériennes se résorbent grâce au traitement de l’infection sous-jacente, certains cas sont compliqués par l’apparition d’un empyème, défini comme un épanchement intrapleural de pus ou d’importants exsudats parapneumoniques (phase 1), qui peuvent évoluer jusqu’à former des cloisons (phase 2), puis une excoriation fibrineuse (phase 3). Les petits épanchements parapneumoniques sont courants et ne doivent pas être drainés. Il existe d’autres complications de la pneumonie (p. ex., abcès pulmonaires ou poumon nécrosant), mais elles dépassent la portée du présent document. Chez un hôte immunocompétent, l’agent pathogènes le plus courant est le Streptococcus pneumoniae. Le Staphylococcus aureus et le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) font partie des autres agents pathogènes fréquents^[1]. Le S aureus méthicillinorésistant (SARM) peut également être responsable de complications^[1]-[3]. Les premières études réalisées après l’adoption du vaccin antipneumococcique heptavalent conjugué (Pneu-C-7) ont fait état d’une incidence accrue de pneumonies pédiatriques complexes`^[4]-[7], causées en partie par l’émergence de sérotypes non vaccinaux du pneumocoque. L’incidence de pneumonies complexes découlant de sérotypes particulièrement virulents (comme le sérotype 19A) serait à la baisse depuis que le vaccin Pneu-C-7 a été remplacé par le vaccin conjugué 13-valent (Pneu-C-13)^[8]-[11].

La présentation clinique

Les enfants ayant une pneumonie complexe présentent de nombreux signes et symptômes de pneumonie non complexe, y compris la tachypnée, la fièvre, la toux et la détresse respiratoire. Le patient peut consulter en raison d’une pneumonie complexe ou d’une pneumonie d’abord non complexe qui répond mal aux antibiotiques (fièvre persistante après 48 à 72 heures d’antibiothérapie sans amélioration clinique, détresse respiratoire qui persiste ou s’aggrave ou hypoxie ou nouvelles observations cliniques d’épanchement pleural). Les observations qui cadrent avec un épanchement pleural à l’examen incluent une diminution du murmure vésiculaire, une diminution de l’expansion thoracique et une matité à la percussion du côté atteint.

Le diagnostic

La radiographie pulmonaire (RP) devrait toujours être la première modalité d’imagerie. L’échographie constitue une modalité non invasive sans radiation qui permet de confirmer la présence d’un épanchement pleural présumé à la RP. De plus, elle permet d’évaluer la dimension de l’épanchement et de distinguer des épanchements fluides de ceux qui forment des cloisons^[12]. La tomodensitométrie pulmonaire s’associe à une exposition marquée aux radiations, et en général, elle ne modifie pas la prise en charge et ne permet pas de prédire les résultats cliniques. C’est pourquoi il ne faut pas l’utiliser systématiquement^[13]. Cependant, il faut l’envisager lorsqu’on craint un autre diagnostic, tel qu’une tumeur maligne. Il n’est pas nécessaire de reprendre la RP, à moins d’une détérioration clinique évidente.

Les tests de laboratoire

Lorsque le drainage du liquide s’impose sur le plan clinique, il faut faire une culture bactérienne du prélèvement. Le rendement de ces cultures est faible puisque la plupart des enfants prennent déjà des antibiotiques. Cependant, des tests moléculaires comme l’amplification en chaîne par polymérase du gène de l’ARNr 16S ou du pneumocoque, si elle est offerte, peut améliorer le rendement, mais une consultation avec un microbiologiste local est recommandée^[14][15]. La biochimie du liquide pleural n’est généralement pas utile, à moins qu’un autre diagnostic soit envisagé (p. ex., tuberculose, cancer). Les hémocultures ne sont positives que dans une minorité des cas (environ 10 %), mais elles doivent être effectuées avant le début de l’antibiothérapie, dans l’espoir d’orienter le choix d’antibiotiques administrés aux enfants assez malades pour être hospitalisés en raison de leur pneumonie^[4]. La culture des expectorations est parfois utile lorsqu’elle est offerte, mais elle est généralement difficile à obtenir.

La prise en charge

 Il n’y a aucune étude randomisée et contrôlée de haute qualité sur de nombreux aspects de la prise en charge de l’empyème pédiatrique^[1]. L’initiation rapide d’antibiotiques, seule ou avec une intervention de drainage, est recommandée chez tous les patients. Une intervention rapide est recommandée si le patient est en détresse respiratoire modérée à grave (tachypnée qui s’aggrave, difficultés respiratoires ou hypoxie), car le liquide pleural occupe souvent la plus grande partie de l’hémithorax et peut même causer un balancement respiratoire du médiastin^[1]. Une consultation rapide auprès d’un chirurgien pédiatrique ou d’un radiologiste interventionniste est recommandée. Une prise en charge prudente par des antibiotiques seuls peut être envisagée dans les cas plus bénins (petits épanchements, détresse respiratoire bénigne et aucun balancement respiratoire du médiastin)^[1][16][17].

Le choix d’antibiotiques

Les antibiotiques demeurent indispensables dans la prise en charge médicale de l’empyème, la thérapie parentérale initiale devant éradiquer la plupart des agents pathogènes courants et étant généralement suivie d’une thérapie orale. L’antibiothérapie est essentielle contre les organismes susceptibles d’être responsables de la pneumonie. Comme il n’y a pas d’études randomisées sur le choix d’antibiotiques, particulièrement pour traiter l’empyème, il faut orienter la décision selon l’apparence clinique et la prévalence de S pneumoniae résistant à la pénicilline ainsi que selon les facteurs de risque de SARM. Le céfotaxime ou la ceftriaxone est souvent utilisé en fonction des directives locales ou des antibiogrammes. L’ampicilline peut être utilisée comme traitement antibiotique empirique initial en l’absence de l’une des situations suivantes : des taux locaux élevés de pneumocoques résistant à la pénicilline, une maladie grave, une pneumonie nécrosante ou un abcès pulmonaire. L’ajout de vancomycine (ou de linézolide) est habituellement réservé aux pneumonies à SARM démontrées par culture ou qui ne sont pas établies, mais dont les manifestations sont graves. Même s’il n’existe pas de données probantes sur la durée optimale du traitement de l’empyème, de trois à quatre semaines constituent une durée raisonnable si le drainage est adéquat et qu’il n’y a pas de traces d’autres complications. Le passage aux antibiotiques par voie orale convient lorsque le drainage est terminé, que le tableau clinique du patient s’améliore et que celui-ci n’est plus sous oxygénothérapie (c’est-à-dire au congé ou juste avant). Les antibiotiques oraux pertinents varient selon les profils de résistance locaux. Si les cultures sont négatives, l’amoxicilline ou l’amoxicilline-clavulanate est l’antimicrobien recommandé. Puisque la résistance du S pneumonia à la pénicilline est très faible, des doses appropriées d’amoxicilline devraient convenir. Se reporter au point de pratique de la Société canadienne de pédiatrie intitulé La pneumonie non complexe chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise en charge pour connaître les posologies convenables^[18].

Il n’est pas rare que les enfants atteints d’empyème fassent de la fièvre pendant plus de 72 heures malgré une thérapie pertinente. Si le tableau clinique de l’enfant s’améliore, ce n’est généralement pas un signe d’échec du traitement.

Le choix de l’intervention

Diverses interventions sont utilisées au Canada pour prendre en charge l’empyème, soit l’insertion d’un drain thoracique accompagné ou non de fibrinolytiques, des thoracentèses répétées, une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (CTAV) et une thoracotomie ouverte associée à une décortication. Selon les meilleures données probantes reposant seulement sur quelques études randomisées, l’installation d’un drain thoracique de petit calibre instillant des fibrinolytiques (DTIF) ou une CTAV précoce assurent les meilleurs résultats cliniques, mesurés selon la durée d’hospitalisation^[19]-[21]. Le DTIF est le choix le plus économique^[22]. Les cliniciens devraient tenir compte des compétences locales en matière d’interventions (p. ex., un chirurgien chevronné dans l’exécution d’une CTAV ou un radiologiste interventionniste capable d’insérer un cathéter en queue de cochon de petit calibre), ainsi que de la préférence des parents et du patient lorsqu’ils sélectionnent un traitement. Au Canada, l’activateur plasminogène des tissus est le fibrinolytique le plus utilisé (à une dose de 4 mg dans un soluté physiologique normal de 30 mL à 50 mL pendant un maximum de trois jours)^[23]. La dornase alpha par voie intrapleurale, même si elle est efficace pour le traitement de l’empyème chez l’adulte, ne confère pas d’avantages supplémentaires chez les enfants^[24].

Le pronostic et les résultats cliniques

On prévoit un rétablissement complet de la fonction pulmonaire et une normalisation de la RP, à part un épaississement pleural résiduel léger, chez la majorité des enfants atteints d’une pneumonie complexe. D’autres résultats cliniques, tels que la tolérance à l’effort et la spirométrie, devraient normaliser la RP. Il faut assurer le suivi des enfants après le congé jusqu’à leur rétablissement clinique et le retour de la RP à la quasi-normale, ce qui peut prendre plusieurs mois^[1][16][25]. Il est raisonnable de reprendre la RP au bout de deux à trois mois.

Addenda

D’autres résultats de laboratoire sont courants en cas de pneumonie complexe, tels que des réactifs élevés en phase aiguë (globules blancs, vitesse de sédimentation, protéine C réactive), la thrombocytose et l’hypoalbuminémie. Ils disparaissent lors de l’amélioration clinique, de même que la scoliose transitoire parfois observée à la radiographie thoracique^[26].

L’apparition de fistules bronchopleurales peut compliquer la prise en charge. Les patients atteints d’une pneumonie nécrosante y sont particulièrement vulnérables. Il faut alors consulter des experts de la prise en charge des maladies pleurales, tels que des chirurgiens, des pneumologues et des infectiologues, de même qu’en cas de présomption d’abcès pleural.

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COMITÉ DIRECTEUR DE LA SECTION DE LA PÉDIATRIE HOSPITALIÈRE DE LA SCP

Membres : Sanjay Mahant MD (président); Isabelle M. Chevalier  MD (présidente désignée); Dawn S. Hartfield MD (présidente sortante); Eyal Cohen MD; Jeret Keith McLeod MD; Jennifer Walton MD
Représentant : Nirej Mistry MD, section des résidents, Société canadienne de pédiatrie
Auteurs principaux : Thea K. Chibuk MD; Eyal Cohen MD; Joan L. Robinson MD; Sanjay Mahant MD; Dawn S. Hartfield MD

Mise à jour de 2024 : Eyal Cohen MD, Sanjay Mahant MD

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Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.