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Document de principes

CPS

Le dépistage et la prise en charge des nouveau-nés à risque d’hypoglycémie

baladodiffusion

Affichage : le 20 novembre 2019

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Michael R. Narvey, Seth D. Marks; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né

Paediatr Child Health 2019 24(8):545–554.

Résumé

L’hypoglycémie entre les premières heures et les premiers jours suivant la naissance demeure l’une des principales affections qu’observent les praticiens du Canada qui s’occupent de nouveau-nés. Bien des cas vivent une transition physiologique normale à la vie extra-utérine, mais un groupe présente une hypoglycémie pendant une plus longue période. Le présent document de principes expose les principaux enjeux auxquels sont exposés les dispensateurs de soins néonatals, y compris la définition d’hypoglycémie, les facteurs de risque, les protocoles de dépistage, les valeurs de glycémie nécessitant une intervention et la gestion des soins pour cette affection. Les auteurs passent en revue le dépistage, la surveillance et les protocoles d’intervention pour mieux distinguer, prendre en charge et traiter les nouveau-nés à risque d’hypoglycémie persistante, récurrente ou marquée. Ils abordent également le rôle des gels de dextrose pour accroître la glycémie ou prévenir une hypoglycémie plus persistante, de même que les précautions à prendre pour réduire les risques de récurrence après le congé de l’hôpital. Le présent document de principes distingue les approches des soins de l’hypoglycémie pendant la « phase de transition » (les 72 premières heures de vie) de celles de l’hypoglycémie persistante, qui se manifeste ou est constatée pour la première fois après cette période.

Mots-clés : Dextrose gel; Hypoglycemia; Newborn; Point-of-care

Le présent document de principes met à jour les recommandations de la Société canadienne de pédiatrie publiées en 2004. L’hypoglycémie entre les premières heures et les premiers jours suivant la naissance demeure l’une des principales affections qu’observent les praticiens du Canada qui s’occupent de nouveau-nés. Malgré le passage des ans depuis le dernier document de principes, les questions essentielles sur l’hypoglycémie néonatale restent sensiblement les mêmes [1]. Cependant, un aspect des directives a évolué tout particulièrement. En effet, contrairement à ce qu’indiquaient les versions antérieures du présent document de principes, l’hypoglycémie transitionnelle avant 72 heures de vie est désormais définie expressément comme une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L. Ce changement contribue à différencier l’hypoglycémie transitionnelle « normale » de l’hypoglycémie persistante, définie comme une glycémie inférieure à 3,3 mmol/L après les 72 premières heures de vie.

Un algorithme est proposé pour orienter la prise en charge et les soins des nouveau-nés à risque d’hypoglycémie avant 72 heures de vie (figure 1).

LA STRATÉGIE DE RECHERCHE

Les auteurs ont réalisé une recherche dans MEDLINE qui inclut les études jusqu’à mars 2017, à l’aide des mots-clés Hypoglycemia, Blood Glucose et All Infant: birth to 23 months, limitée à Human, English et French et qui englobe l’ensemble des essais, analyses, directives cliniques, études de suivi et méta-analyses. Ils ont effectué des recherches dans la base de données Cochrane pour en extraire les analyses et les articles liés au glucose et à l’alimentation des nouveau-nés. Ils n’ont recensé aucun essai aléatoire et contrôlé sur les stratégies de dépistage de l’hypoglycémie néonatale chez les nouveau-nés à risque. Ils ont analysé toutes les études cas-témoins et les études de cohorte. Enfin, ils ont attribué les qualités des preuves et les catégories de recommandations conformément aux directives de l’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [2].

LA DÉFINITION D’HYPOGLYCÉMIE

Il demeure difficile de définir l’hypoglycémie néonatale au moyen d’une seule valeur de glycémie [3]. Dans les 48 à 72 heures suivant la naissance, les nouveau-nés peuvent développer des signes d’hypoglycémie, leur glycémie étant substantiellement plus basse que celle considérée comme normale chez les adultes. La triade de Whipple (signes et symptômes d’hypoglycémie, faible valeur de glucose sérique et résolution des signes et symptômes après l’administration de glucose) est utile chez les adultes ou les enfants plus âgés, mais souvent inapplicable chez les nouveau-nés, même s’il faut en respecter les principes dans la mesure du possible. Par ordre approximatif de fréquence, les signes cliniques d’hypoglycémie néonatale sont l’agitation ou les tremblements, les épisodes cyanotiques, les convulsions, les poussées d’apnée ou de tachypnée intermittentes, les pleurs faibles ou aigus, la flaccidité ou la léthargie, les difficultés à s’alimenter et la révulsion oculaire. La sudation, la pâleur subite, l’hypothermie et l’arrêt ou l’insuffisance cardiaque sont également possibles (tableau 1). Puisque d’autres affections (p. ex., la méningite ou les convulsions non liées à l’hypoglycémie) peuvent partager les mêmes manifestations cliniques, il est essentiel de consigner la présence d’hypoglycémie au dossier et de préciser si les signes disparaissent avec l’administration d’une quantité de glucose suffisante pour rétablir la glycémie à des valeurs normales [4].

Tableau 1. Nouveau-nés à risque d’hypoglycémie
  • Poids inférieur au 10e percentile (PAG)
  • Retard de croissance intra-utérine
  • Poids supérieur au 90e percentile (GAG)
  • Nouveau-né d’une mère diabétique
  • Nouveau-né prématuré de moins de 37 semaines d’âge gestationnel
  • Prise de labétalol par la mère
  • Exposition anténatale du nouveau-né peu prématuré aux stéroïdes
  • Asphyxie périnatale
  • Affections métaboliques (p. ex., déficit en CPT-1, notamment chez les nouveau-nés inuits)
  • Syndromes associés à l’hypoglycémie (p. ex., syndrome de Beckwith-Wiedemann)
CPT-1 carnitine palmitoyltransférase 1; GAG gros par rapport à l’âge gestationnel; PAG petit par rapport à l’âge gestationnel

Les prétendues « valeurs normales », qu’elles soient utilisées pour des besoins diagnostiques ou thérapeutiques, dépendent également de la taille du nouveau-né, de son âge gestationnel, de ses antécédents d’hypoglycémie et de son état clinique actuel, de même que des sources d’énergie disponibles et de ses besoins continus en énergie. Les définitions de l’hypoglycémie doivent être assez flexibles pour tenir compte de tous ces facteurs.

Quatre approches définissent des valeurs de glycémie sécuritaires, et chacune comporte des limites [5][6].

Les manifestations cliniques

Les nouveau-nés peuvent présenter des signes cliniques évocateurs d’hypoglycémie, mais comme on l’a indiqué plus haut, ceux-ci peuvent être difficiles à percevoir ou à distinguer d’autres affections.

Les valeurs normatives

Les études des nouveau-nés à terme allaités exclusivement et d’un poids approprié par rapport à leur âge gestationnel ont démontré que la glycémie chute immédiatement après la naissance, passant des deux tiers des valeurs de la mère à une valeur aussi basse que 1,8 mmol/L à une heure de vie (qualité des preuves 2 b) [7][8]. La glycémie remonte ensuite à plus de 2,0 mmol/L, où elle se maintient généralement pendant 72 heures [8]. Quelque 12 % à 14 % des nouveau-nés allaités et en santé, d’un poids approprié par rapport à leur âge gestationnel, présentent une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L avant 72 heures de vie [9]. Après cette période, ils maintiennent généralement une glycémie supérieure à 3,3 mmol/L [6]. Il peut falloir plus de temps pour que les nouveau-nés prématurés atteignent ce seuil.

La présence ou l’absence de fluctuations physiologiques, métaboliques et endocriniennes aiguës normales

Ces fluctuations sont des réponses physiologiques normales à l’hypoglycémie, telles que l’augmentation des cétones, de l’hormone de croissance, du cortisol et des catécholamines, ainsi que la suppression de l’insuline [10][11].

La présence ou l’absence de séquelles

Un certain nombre d’études auprès de nouveau-nés à risque qui étaient à terme, prématurés ou petits par rapport à leur âge gestationnel (poids inférieur au 10e percentile) ont associé une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L à des changements neurologiques ou de neuro-imagerie anormaux (qualité des preuves 4), à la fois à court terme (qualité des preuves 4) et à long terme (qualité des preuves 2a) [12]–[16]. D’autres études ont relié les séquelles à long terme à une glycémie encore plus basse avant 72 heures de vie [17]. D’autres encore n’ont démontré aucun dommage causé par l’hypoglycémie transitoire [18][19], mais plutôt un risque accru de séquelles à long terme à cause d’épisodes récurrents d’hypoglycémie [16].

Les études de cohorte et les études cas-témoins n’ont pu démontrer de causalité entre une glycémie basse et des résultats indésirables chez les nouveau-nés, et ce, pour trois raisons : l’étendue des valeurs de glycémie « normale », le grand nombre d’affections pouvant être associées à l’hypoglycémie et les multiples causes possibles d’une glycémie basse. Cependant, malgré les limites des définitions et le peu d’études réalisées après la période de transition, les données à jour indiquent que l’objectif thérapeutique devrait viser une glycémie d’au moins 3,3 mmol/L après 72 heures de vie chez les nouveau-nés présentant une hypoglycémie persistante [6][20][21].

COMMENT PEUT-ON PROCÉDER AU DÉPISTAGE DE L’HYPOGLYCÉMIE NÉONATALE?

D’ordinaire, et pour des raisons pratiques, la glycémie est mesurée à l’aide de bandelettes chimiques ou d’un glucomètre portable au chevet du patient plutôt que dans le cadre d’une analyse de laboratoire officielle. Cependant, de nombreuses méthodes « au point de service » ne sont pas fiables lorsque la glycémie est basse et risquent d’entraîner des erreurs d’échantillonnage ou des erreurs de la part de l’utilisateur [22][23] (qualité des preuves 3 b). De plus, les variations entre le sang capillaire et le sang veineux [24], entre le sang total et le plasma et entre les échantillons frais et entreposés peuvent fausser les résultats (qualité des preuves 3 b). Notamment, les retards de traitement des échantillons peuvent s’associer à une diminution de la glycémie mesurable. La glycémie capillaire et veineuse dans le sang total et le plasma (qualité des preuves 3 b) peut varier dans une plage de 10 %, les mesures du sang total étant plus basses que celles du plasma [25]. Il est possible d’amorcer une prise en charge aiguë en fonction des résultats des échantillons pris au point de service pour éviter de retarder le traitement, mais un diagnostic d’hypoglycémie persistante doit être confirmé en laboratoire. Des technologies plus précises utilisées au point de service sont en cours de développement. Selon toute probabilité, elles faciliteront le dépistage et en amélioreront la qualité.

Les glucomètres en continu sont prometteurs et pourraient être bénéfiques pour le monitorage des nouveau-nés. Cependant, cette technologie comporte actuellement des désavantages : inexactitude à une glycémie plus basse, délai avant l’obtention des résultats, nécessité de recalibrages fréquents, surface limitée pour installer le capteur chez les petits nouveau-nés et absence de protocoles de traitement [26][27]. Leur précision pour mesurer l’hypoglycémie chez les nouveaunés demeure incertaine [26].

LES FACTEURS DE RISQUE D’HYPOGLYCÉMIE

La défaillance de la néoglucogenèse [27] est la principale cause d’hypoglycémie chez les nouveau-nés (28). Une production excessive d’insuline, une altération de la production d’hormones compensatrices ou une quantité inappropriée de substrat font partie des étiologies particulières. Les facteurs de risque sont exposés au tableau 1. En temps normal, ces états peuvent être transitoires chez les nouveau-nés petits par rapport à leur âge gestationnel (tableau 2) [29], gros par rapport à leur âge gestationnel (poids supérieur au 90e percentile), d’une mère diabétique ou prématurés (qualité des preuves 3 ou 4) [30]–[33].

On ne sait pas si les nouveau-nés non syndromiques qui sont gros par rapport à leur âge gestationnel et dont la mère ne faisait pas de diabète sont véritablement à risque d’hypoglycémie, mais il faut surveiller de près ceux qui présentent des affections comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann [34]. Certains autres facteurs liés à la mère et au fœtus, y compris la prise de labétalol par la mère, l’administration anténatale de stéroïdes à des nouveaunés peu prématurés [35][36], un retard de croissance intra-utérine et une asphyxie périnatale, peuvent être responsables d’une hypoglycémie. Dans de plus rares cas, des troubles métaboliques et endocriniens peuvent être responsables d’une hypoglycémie néonatale persistante [28], mais les explorations et la prise en charge de ces maladies [37] dépassent la portée du présent document. Les seuils de traitement de l’hypoglycémie peuvent varier en fonction de l’étiologie. Une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L représente généralement le seuil du traitement pendant la période de transition chez les nouveau-nés autrement en santé, mais le seuil ciblé pour les nouveau-nés qui présentent un hyperinsulinisme démontré peut se situer à 3, 3 mmol/L ou plus en raison de leurs faibles ressources énergétiques causées par l’hypocétonémie [38].

Tableau 2. Valeurs seuils correspondant aux 10e et 90e percentiles du poids de naissance chez les nouveau-nés à terme du Canada
Âge gestationnel (semaines terminées) Poids à la naissance (en g)
  10e percentile 90e percentile

 

Garçon

Fille

Garçon

Fille

37

2 552

2 452

3 665

3 543

38

2 766

2 658

3 877

3 738

39

2 942

2 825

4 049

3 895

40

3 079

2 955

4 200

4 034

41

3 179

3 051

4 328

4 154

42

3 233

3 114

4 433

4 251
Traduction et adaptation autorisées par la référence [29]

LE DÉPISTAGE DES NOUVEAU-NÉS À RISQUE

Aucune étude n’évalue le moment optimal ni les intervalles de dépistage de la glycémie. Qui plus est, les données sont insuffisantes pour appuyer le dépistage systématique des nouveau-nés asymptomatiques sans facteurs de risque d’hypoglycémie.

Compte tenu du peu de données probantes sur les effets indésirables d’une glycémie se situant entre 1,8 mmol/L et 2,5 mmol/L chez les nouveau-nés asymptomatiques à quelques heures de vie, il est raisonnable d’adopter une approche graduelle du dépistage et de l’intervention. Puisque l’alimentation accroît la glycémie [39] et stimule la cétose [40], il est également raisonnable de continuer de nourrir les nouveaunés à risque à intervalles réguliers et de poursuivre le dépistage avant les boires.

Une étude précoce [33] a démontré que les nouveau-nés d’une mère diabétique (et, par inférence, gros par rapport à leur âge gestationnel) étaient les plus susceptibles de faire de l’hypoglycémie pendant leurs premières heures de vie. Le dépistage n’est donc pas nécessaire après 12 heures de vie dans cette population si leur glycémie demeure à au moins 2,6 mmol/L. Les nouveaunés petits par rapport à leur âge gestationnel et les nouveau-nés prématurés peuvent se mettre à faire de l’hypoglycémie aussi tardivement qu’à deux jours de vie, même s’il est possible d’éviter une baisse de la glycémie en établissant une alimentation par voie orale. S’il n’y a pas de problème d’alimentation et que le nouveau-né va bien, on peut mettre un terme au dépistage à 24 heures de vie (qualité des preuves 2 b). Il est raisonnable de poursuivre le dépistage une ou deux fois à deux jours de vie si plus d’une mesure de glycémie était inférieure à 2,6 mmol/L avant 24 heures de vie, afin de s’assurer qu’elle ne baisse pas sous ce seuil. Une approche de la fréquence des tests chez les nouveau-nés à risque est exposée à la figure 1 offerte en supplément.

Une évaluation de la glycémie s’impose d’urgence chez les nouveau-nés symptomatiques. Les parents devraient connaître les raisons de ces prises de sang régulières et les symptômes que les dispensateurs de soins surveillent, afin de pouvoir contribuer à cette surveillance.

LA GLYCÉMIE JUSTIFIANT UNE INTERVENTION

Avant 72 heures de vie

L’hypoglycémie symptomatique

Puisque l’hypoglycémie symptomatique est responsable de lésions neuronales [41], il est recommandé d’intervenir d’urgence pour maintenir la glycémie à au moins 2,6 mmol/L chez les nouveau-nés à risque et en mauvaise santé.

L’hypoglycémie asymptomatique

Selon des données en population, une glycémie aussi basse que 2,0 mmol/L (ou même que 1,8 mmol/L à une heure de vie) n’est pas rare chez les nouveau-nés en santé. Cependant, chez les nouveau-nés à risque, les résultats actuels appuient l’augmentation du seuil d’intervention. En effet, Lucas et coll. [42] avancent que des glycémies inférieures à 2,6 mmol/L, observées entre trois et 30 jours de vie chez les nouveaunés prématurés, peuvent avoir des effets indésirables à long terme (qualité des preuves 2 b). Dans une autre étude [43], les chercheurs ont évalué l’évolution neurodéveloppementale dans une cohorte de 85 nouveau-nés prématurés petits par rapport à leur âge gestationnel en fonction de leurs épisodes d’hypoglycémie (définis comme inférieurs à 2,6 mmol/L) (qualité des preuves 2 b). Par rapport aux sujets témoins non hypoglycémiques, la survenue d’au moins six épisodes d’hypoglycémie était reliée à un plus petit périmètre crânien à l’âge de 12 mois, de 18 mois et de cinq ans. De plus, les tests psychométriques de McCarthy à l’âge de 3,5 ans ont démontré la présence de déficiences par rapport aux sujets témoins qui n’avaient pas présenté d’hypoglycémie néonatale. Il est également intéressant de signaler que 58 % des sujets de cette cohorte présentaient une hypoglycémie marquée, se situant entre 0,6 mmol/L et 1,6 mmol/L. On ne sait pas si ces résultats seraient similaires dans une cohorte de nouveau-nés traités de manière plus énergique. Stenninger et coll. [44] ont suivi 28 enfants nés d’une mère diabétique (dont 13 présentaient une hypoglycémie inférieure à 1,5 mmol/L à la naissance) à l’âge de huit ans et des sujets témoins appariés en bonne santé. À l’aide de la grille d’évaluation du développement de Griffiths et de la batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant (Movement ABC), les auteurs ont révélé des preuves de dysfonctionnement neurologique minime chez ces enfants, qu’ils aient fait de l’hypoglycémie ou non (qualité des preuves 2 b). Il convient de souligner que la plupart de ceux ayant présenté une hypoglycémie à la naissance étaient alors asymptomatiques.

Williams [45] appuie le seuil de moins de 2,6 mmol/L chez les nouveau-nés à risque de quatre à six heures de vie. Cornblath et coll. [6] ont proposé le concept de seuils opérationnels, c’està-dire les valeurs de glycémie auxquelles les cliniciens devraient envisager d’intervenir. Ils ont fait la différence entre la valeur seuil à laquelle il faut agir (2,0 mmol/L) et la glycémie ciblée lors des interventions (au moins 2,6 mmol/L) (qualité des preuves 5). Récemment, l’étude de suivi d’une importante cohorte sur une période de quatre ans et demi [15] a révélé un risque accru pour certaines mesures de déficiences neurologiques, telles que la fonction exécutive et la motricité visuelle, en cas d’hypoglycémie récurrente (au moins trois épisodes d’hypoglycémie inférieure à 2,6 mmol/L) ou marquée (inférieure à 2,0 mmol/L).

Chez les nouveau-nés à risque, une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L s’associe à des résultats indésirables, particulièrement si elle est persistante. Il faudra effectuer plus d’études cliniques aléatoires pour comparer les interventions, les seuils d’intervention et les résultats à long terme.

Les recommandations pour la prise en charge de l’hypoglycémie sont exposées à la figure 1 offerte en supplément.

Après 72 heures de vie

Dans les directives antérieures, il était recommandé d’accroître le seuil de glycémie et l’objectif thérapeutique chez les nouveaunés après la période de transition, qui était définie comme les 48 premières heures de vie et qui, plus récemment, est passée à trois jours de vie [19][20]. La plupart des données probantes ayant suscité la recommandation d’élever le seuil ciblé reposent sur des études de suivi auprès d’enfants ayant un hyperinsulinisme, qui est une cause majeure d’hypoglycémie persistante. On sait que ces nouveau-nés sont plus vulnérables aux séquelles neurologiques à cause d’un épuisement des réserves énergétiques de remplacement qui alimentent le cerveau en cétones. On s’appuyait aussi sur l’apparition de réponses neuroglycopéniques et neuroendocriniennes chez les adultes et les enfants plus âgés à des glycémies aussi basses que 2,7 mmol/L ou 2,8 mmol/L [46][47].

Les valeurs de glycémie peuvent augmenter légèrement avec l’âge, mais les valeurs normales ne diffèrent pas tellement entre les enfants et les adultes. Par exemple, une étude a révélé que, après un jeûne prolongé de 24 heures, la glycémie moyenne se situait à 3,6 mmol/L (valeurs de 2,7 mmol/L à 4,5 mmol/L) chez les nourrissons âgés de un à 12 mois, à 3,3 mmol/L (valeurs de 2,8 mmol/L à 3,8 mmol/L) chez les enfants de un à sept ans et à 3,8 mmol/L (valeurs de 3,0 mmol/L à 4,3 mmol/L) chez ceux de sept à 15 ans [48][49].

Aucune valeur définissant l’hypoglycémie ne peut pleinement garantir la sécurité du patient, limiter la morbidité, ni prévenir complètement l’excès d’explorations ou de traitements après la période de transition, mais une valeur inférieure à 3,3 mmol/L confirmée en laboratoire est indicatrice d’une hypoglycémie persistante qui justifie des évaluations plus approfondies (qualité des preuves 2 b). L’objectif thérapeutique chez les nouveau-nés qui ont besoin d’un traitement continu en raison d’une hypoglycémie persistante doit se situer à au moins 3,3 mmol/L, ce qui est bien supérieur au seuil des symptômes neurogènes et neuroglycopéniques. Il faut prélever un échantillon critique pour contribuer au diagnostic d’hypoglycémie persistante à compter de 72 heures de vie dès qu’une glycémie au point de service est inférieure à 2,8 mmol/L. La distinction entre les deux valeurs, l’une pour procéder à des explorations et l’autre pour fixer l’objectif thérapeutique, reflète la nécessité de bien faire la différence entre les réponses biochimiques physiologiques normales ou prévues et l’étiologie sous-jacente. Devant une glycémie inférieure à 2,8 mmol/L, les dispensateurs de soins doivent s’attendre à observer une suppression de l’insuline, une élévation des cétones et une augmentation des hormones compensatrices, telles que l’hormone de croissance et le cortisol. Ils doivent également tenir compte de la divergence entre la glycémie au point de service et celle établie en laboratoire, qui peut atteindre 20 % [50]–[52]. Étant donné la quantité de sang nécessaire pour obtenir un échantillon critique, il est prudent de restreindre les prélèvements aux situations où la mesure obtenue au point de service est inférieure à 2,8 mmol/L. Il devient ainsi plus facile d’interpréter les résultats de l’échantillon critique, particulièrement si la glycémie établie en laboratoire est de 3,3 mmol/L ou plus. Les seuils et le moment de définir l’hypoglycémie au moyen d’un échantillon critique sont indiqués au tableau 3.

Avant le congé de l’hôpital, les nouveau-nés monitorés à cause d’une hypoglycémie persistante doivent être soumis à une période de jeûne de cinq à six heures afin d’assurer leur sécurité à la maison lorsque la période entre leurs boires se prolongera. La glycémie doit s’être maintenue à 3,3 mmol/L ou plus quatre et cinq heures après le boire pour qu’il soit possible d’envisager le congé. Il faut également confirmer un diagnostic sous-jacent d’hypoglycémie néonatale avant le congé et entreprendre une prise en charge médicale précise (p. ex., avec du diazoxide en cas d’hyperinsulinisme). Pour se préparer aux soins à la maison, les parents doivent recevoir des conseils sur la fréquence des boires, la surveillance de la glycémie, l’administration d’éventuels médicaments ou d’autres mesures thérapeutiques de l’hypoglycémie.

Les directives actuelles de la SCP concordent avec les récentes recommandations de la Pediatric Endocrine Society (PES) [20]. Celles-ci reposent sur un seuil de 48 heures plutôt que de 72 heures, mais le point de transition se situe probablement entre ces deux périodes. En raison des inquiétudes des praticiens quant à l’augmentation des taux d’hospitalisation attribuables à l’hypoglycémie et de l’incertitude entourant le seuil de 48 heures, le seuil consensuel de 72 heures a été retenu, car il concilie les questions de sécurité avec les répercussions pour les familles et les dispensateurs de soins. En outre, grâce à la distinction entre les soins pendant la période de transition et les soins donnés par la suite, on peut s’appuyer sur un indice de suspicion plus élevé et plus pratique pour entreprendre les explorations et les interventions nécessaires lorsque l’hypoglycémie se maintient sous les valeurs ciblées.

LES INTERVENTIONS EN CAS D’HYPOGLYCÉMIE NÉONATALE

Deux approches essentielles orientent le traitement de l’hypoglycémie chez le nouveau-né. La première consiste à accroître l’apport énergétique par voie orale ou intraveineuse, et la deuxième, à mobiliser les réserves d’énergie à l’aide des hormones compensatoires, telles que le glucagon et les corticoïdes [53][54]. L’urgence et le processus d’intervention dépendent de la présence et de la gravité des signes cliniques. Les traitements combinés sont fonction de l’étiologie, tels que l’administration de diazoxide ou d’octréotide en cas d’hyperinsulinisme, ou d’hormone de croissance recombinante en cas de déficit en hormone de croissance.

Tableau 3. Les seuils d’exploration et de traitement de l’hypoglycémie
  Avant 72 heures de vie À compter de 72 heures de vie

Objectif thérapeutique

2,6

3,3

Seuil d’exploration

2,6

2,8*
*Il faut envoyer un échantillon critique pour contribuer à déterminer l’étiologie et confirmer la glycémie en laboratoire. On peut prélever cet échantillon avant le moment suggéré en cas de présomption d’affection endocrinienne ou métabolique.

L’hypoglycémie asymptomatique

L’accroissement de la fréquence de l’allaitement, la supplémentation des tétées par du lait maternel ou par des préparations lactées, le dépôt de gel de dextrose dans la bouche ou l’administration de glucose par voie intraveineuse font partie des pratiques cliniques courantes pour prévenir ou traiter l’hypoglycémie [55][56]. Les essais cliniques n’ont pas encore démontré si un type de suppléments donnait de meilleurs résultats cliniques à long terme que les autres (ou même que l’allaitement à la demande [57]). Il faut encourager l’allaitement fréquent (à la demande) chez les nouveau-nés à risque, et lorsqu’ils sont nourris de préparations lactées ou qu’ils reçoivent des suppléments, leur apport entéral doit être déterminé d’après leur taille, leur âge chronologique et leur âge gestationnel [58]. Pour accroître leur glycémie, on peut envisager d’utiliser une pompe pour leur administrer lentement du lait maternel ou une préparation lactée plutôt qu’une alimentation par bolus, surtout lorsqu’il est difficile d’obtenir un accès intraveineux. Puisqu’il est démontré que le report du premier bain réduit l’incidence d’hypoglycémie, on peut envisager cette solution chez les nouveau-nés à risque [59].

Selon certaines données probantes, l’accroissement de l’apport en glucides prévient l’apparition d’une glycémie trop basse chez les nouveau-nés allaités à terme et en santé. D’après des essais aléatoires et contrôlés chez des nouveau-nés petits par rapport à leur âge gestationnel [60] et d’un poids approprié par rapport à leur âge gestationnel [61], des préparations lactées enrichies de glucose accroissent la glycémie et préviennent l’hypoglycémie (qualité des preuves 1 b).

En cas d’interventions sur l’alimentation, il faut toujours vérifier la glycémie 30 minutes plus tard pour s’assurer d’une réponse.

Si l’accroissement entérique de l’apport en glucides n’est pas efficace, l’intervention suivante consistait généralement à administrer du glucose par voie intraveineuse. Récemment, les gels de glucose ont toutefois gagné en popularité pour la prise en charge de l’hypoglycémie (voir ci-dessous). Cependant, conformément à des études qui ont mesuré les variations de glucose chez les nouveau-nés, lorsque la voie intraveineuse est privilégiée, la perfusion initiale de glucose doit être de 80 mL/kg/jour de dextrose à 10 %, ce qui correspond à 5,5 mg/kg/min de glucose [62]–[65] (qualité des preuves 3 b). Les nouveau-nés dont la glycémie est très basse, particulièrement si elle est inférieure à 1,8 mmol/L, doivent recevoir un traitement intraveineux rapidement, mais l’administration d’un gel de dextrose pendant l’établissement de l’accès est considérée comme une approche raisonnable. On doit observer une réponse à l’administration de glucose par voie intraveineuse dans les 30 minutes et la confirmer rapidement par la suite [66]. Un bolus unique de 2 mL/kg de dextrose à 10 % au début de la perfusion peut favoriser l’obtention de glycémies régulières plus rapidement, mais on ne connaît pas vraiment les avantages de cette pratique chez les nouveau-nés asymptomatiques (qualité des preuves 4). Étant donné la courte durée d’action du glucose, il faut accroître le débit ou la concentration de la perfusion de dextrose après avoir administré un ou deux bolus de dextrose.

L’hypoglycémie symptomatique

Les données d’observation et le consensus clinique se conjuguent pour démontrer l’importance d’administrer immédiatement du glucose par voie intraveineuse aux nouveaunés hypoglycémiques en mauvaise santé, notamment ceux qui présentent des signes neurologiques. Il faut vérifier la réponse au glucose intraveineux au bout de 30 minutes. Si le nouveau-né ne répond pas à cette première intervention, il faudra accroître graduellement son apport en glucose et verifier sa glycémie 30 minutes après chaque augmentation. L’effet des modifications au débit de perfusion de glucose, que ce soit par l’augmentation de l’apport total de liquides ou par la concentration de dextrose, est présenté au tableau 4. Des calculateurs en ligne peuvent aider le praticien à déterminer les effets de la concentration de dextrose ou des débits de perfusion [67].

Lorsque les perfusions échouent à maintenir une glycémie suffisante ou qu’un débit particulièrement élevé (plus de 10 mg/kg/min) s’impose, il faut envisager des explorations, l’envoi vers un spécialiste ou une intervention pharmacologique (p. ex., glucagon par voie intraveineuse) [68]–[72] (qualité des preuves 4). Dans la plupart des cas, il faut attendre que le nouveau-né ait 72 heures de vie avant de l’orienter en endocrinologie et d’explorer les causes d’hypoglycémie persistante, à moins de présumer fortement la présence d’une affection endocrinienne ou métabolique. L’administration de glucagon par bolus intraveineux (0,1 mg/kg à 0,3 mg/kg) ou par perfusion (10 μg/kg/heure à 30 μg/kg/heure) peut accroître la glycémie et prévenir une hypoglycémie récurrente, tant chez les nouveau-nés à terme que prématurés. L’hydrocortisone, le diazoxide et l’octréotide font partie des autres traitements possibles, mais les données qui en appuient l’utilisation pour la prise en charge initiale de l’hypoglycémie sont limitées. Les directives antérieures de la SCP recommandant l’accès à une veine centrale pour administrer des concentrations de 15 % ou plus sont probablement désuètes. Les données probantes récentes appuient le maintien de l’intégrité des veines périphériques jusqu’à des concentrations de dextrose de 20 %. Les chercheurs n’ont remarqué aucune différence quant au taux de perte des accès veineux chez les nouveau-nés sélectionnés aléatoirement pour recevoir de plus fortes concentrations de dextrose [73].

Tableau 4. L’effet du rajustement des liquides et des concentrations de dextrose sur le débit de perfusion de glucose
  Débit de perfusion de glucose (en mg/kg/min)

ALT, en mL/kg/jour (mL/kg/h)

D 5

D 7,5

D 10

D 12,5

D 15

D 20

60 (2,5)

2

3,1

4,1

5,2

6,3

8,4

80 (3,3)

2,8

4,1

5,5

6,9

8,3

11,0

100 (4,1)

3,4

5,1

6,6

8,6

10,3

13,1

120 (5,0)

4,2

6,3

8,4

10,4

12,5

16,7

140 (5,8)

4,8

7,3

9,7

12,1

14,5

19,4

160 (6,6)

5,5

8,3

11,0

13,2

16,5

22,0

180 (7,5)

6,3

9,4

12,5

15,7

18,8

25,0

200 (8,3)

6,9

10,4

13,9

17,3

20,8

27,7
Encadré gris pâle – Amorce habituelle de la perfusion chez les nouveau-nés
Encadré gris foncé – Un débit de perfusion de glucose supérieur à 10 mg/kg/min justifie des explorations plus approfondies.
D pourcentage de dextrose; ATL apport total de liquides

Pendant la période de transition, on peut poursuivre l’allaitement sans risque de surhydratation en raison du petit volume de colostrum. Pour éviter la surhydratation et l’hyponatrémie de dilution chez les nouveau-nés qui reçoivent des suppléments, l’apport oral et intraveineux ne doit pas dépasser 100 mL/kg/jour. À de tels débits, il faut surveiller attentivement les électrolytes sériques. Il faut également vérifier fréquemment la glycémie jusqu’à ce qu’elle se soit stabilisée, et si elle n’atteint pas une valeur ciblée de plus de 2,6 mmol/L, il faut opter pour une réévaluation et une consultation. On peut sevrer le nouveau-né du dextrose par voie intraveineuse après avoir stabilisé la glycémie pendant 12 heures.

Le gel de dextrose

On sait qu’il est maintenant possible d’administrer 0,5 mL/kg de gel de dextrose à 40 % par voie intrabuccale pour prendre en charge l’hypoglycémie néonatale (qualité des preuves 1 b) [56]. Cette dose fournit 200 mg/kg de glucose, ce qui équivaut à un bolus intraveineux de 2 mL/kg de solution aqueuse de dextrose à 10 %. Il faut administrer le gel de glucose pendant l’allaitement ou dans une quantité mesurée de lait maternel exprimé (ou du lait d’une donneuse provenant d’une banque de lait approuvée) ou de préparation lactée si aucune des autres options n’est possible. L’étude Sugar Babies (bébés sucrés) [74] a comparé l’administration de gel de dextrose à un placebo pour le traitement de l’hypoglycémie. Le résultat primaire de cette étude consistait à obtenir une glycémie supérieure à 2,6 mmol/L après la prise d’une ou de deux doses. Par ailleurs, le gel de dextrose a réduit la fréquence d’échecs de traitement par rapport au placebo (14 % par rapport à 24 %; risque relatif (RR) de 0,57, indice de confiance (IC) à 95 % de 0,33 à 0,98; p=0,04). Le gel de dextrose a également l’avantage de limiter les hospitalisations à l’unité de soins intensifs néonatale attribuables à l’hypoglycémie (14 % par rapport à 25 %; RR de 0,54, IC à 95 % de 0,31 à 0,93; p=0,03) et de réduire la nécessité d’ajouter des suppléments de préparation lactée (7 % par rapport à 10 %; p=0,04).

LES RÉSULTATS CLINIQUES

Les cohortes de l’étude Sugar Babies et d’une deuxième étude auprès de 102 nouveau-nés qui ont reçu du gel de dextrose à leur admission à l’unité de soins intensifs néonatale pour être surveillés par électroencéphalographie d’amplitude ont été évaluées ensemble à l’âge de deux ans [18]. Dans les deux études, on visait le maintien de la glycémie à au moins 2,6 mmol/L. Dans la seule cohorte de Sugar Babies, on n’a observé aucune différence de développement entre les sujets témoins et ceux qui avaient reçu du gel de dextrose. Malheureusement, on a toutefois constaté que 66 enfants (36 % de tous les patients inscrits aux études) présentaient un déficit neurosensoriel (un cas grave, six cas modérés, 59 cas légers), les taux étant similaires dans les deux groupes (dextrose à 38 % par rapport à un placebo 34 %; RR 1,11, IC à 95 % de 0,75 à 1,63). La combinaison des patients des deux études n’a révélé aucune différence quant au déficit neurosensoriel (RR 0,95; IC à 95 % de 0,75 à 1,20; p=0,67).

On ne sait pas pourquoi le taux de déficit neurosensoriel est si élevé ni si ces résultats s’expliquent par des affections sousjacentes qui s’associent souvent à une hypoglycémie ou par les effets néfastes de l’hypoglycémie elle-même. La première théorie est soutenue par des recherches selon lesquelles les nouveau-nés peu prématurés et les nouveau-nés ayant un retard de croissance intra-utérine courent un risque indépendant de déficit neurosensoriel, même en présence de normoglycémie [75]. Il est intéressant de constater que les nouveau-nés dont la glycémie avait tendance à être supérieure à 4,0 mmol/L avant 48 heures de vie présentaient une évolution neurodéveloppementale plus défavorable. Ces résultats n’étaient pas assez solides pour être statistiquement significatifs, mais ils soulèvent la possibilité qu’une hypoglycémie surcorrigée soit préjudiciable.

L’EXPLORATION DES CAUSES DE L’HYPOGLYCÉMIE PERSISTANTE

Comme on l’a souligné plus tôt, il n’est généralement pas nécessaire d’entreprendre des explorations chez les nouveau-nés qui présentent une hypoglycémie avant 72 heures de vie, à moins d’une présomption clinique d’affection sous-jacente s’associant à un risque d’hypoglycémie persistante, récurrente ou grave. Les nouveau-nés dont l’hypoglycémie persiste après 72 heures de vie doivent être évalués de manière plus approfondie. Lorsque la mesure de glycémie est inférieure à 2,8 mmol/L après la période de transition, il faut prélever un échantillon critique le plus rapidement possible. Le bilan doit inclure une mesure de confirmation de la glycémie plasmatique, de même que les examens suivants : bêta-hydroxybutyrate, bicarbonate, lactate, acides gras libres, insuline, hormone de croissance, cortisol, carnitine et acylcarnitine. Il faut également procéder à un bilan plus poussé avec des spécialistes de l’endocrinologie et des erreurs innées du métabolisme.

SOMMAIRE

Une glycémie transitoire aussi basse que 1,8 mmol/L peut être considérée comme normale chez les nouveau-nés en santé pendant les quelques heures qui suivent leur naissance, mais une glycémie inférieure à 2,6 mmol/L chez les nouveau-nés à risque peut provoquer des résultats indésirables à court et à long terme, notamment lorsque l’hypoglycémie est persistante ou symptomatique. Un seuil d’exploration plus élevé de 2,8 mmol/L, ainsi qu’un objectif thérapeutique de 3,3 mmol/L, est recommandé après la période de transition. Les protocoles de dépistage, de surveillance et d’intervention ont été révisés pour mieux repérer, prendre en charge et traiter les nouveau-nés à risque d’hypoglycémie persistante, récurrente ou grave.

RECOMMANDATIONS

  • Le dépistage systématique des nouveau-nés à terme d’un poids approprié par rapport à leur âge gestationnel n’est pas recommandé (recommandation de catégorie C).
  • Procéder au dépistage systématique de l’hypoglycémie néonatale chez les nouveau-nés d’une mère diabétique (diabète gestationnel de type 1 ou 2), ayant présenté une asphyxie, prématurés (de moins de 37 semaines d’âge gestationnel) ou petits par rapport à leur âge gestationnel (c’est-à-dire d’un poids inférieur au 10e percentile) (recommandation de catégorie C). En attendant l’obtention de nouvelles données, considérer les nouveau-nés gros par rapport à leur âge gestationnel (c’est-àdire d’un poids supérieur au 90e percentile) comme à risque d’hypoglycémie néonatale (recommandation de catégorie D).
  • À deux heures de vie, procéder au dépistage de la glycémie chez les nouveau-nés asymptomatiques, mais à risque, puis toutes les trois à six heures par la suite, conjointement avec l’allaitement. On peut mettre un terme à ces tests au bout de 12 heures chez les nouveau-nés gros par rapport à leur âge gestationnel et les nouveau-nés d’une mère diabétique lorsque leur glycémie se maintient à au moins 2,6 mmol/L, et au bout de 24 heures chez les nouveau-nés petits par rapport à leur âge gestationnel ou prématurés lorsque leur alimentation est établie et que leur glycémie se maintient à au moins 2,6 mmol/L. Procéder toutefois au dépistage immédiat de la glycémie chez les nouveau-nés symptomatiques et en mauvaise santé (recommandation de catégorie C).
  • Adopter des méthodes précises, fiables et dont la qualité est contrôlée, pour mesurer la glycémie lorsqu’elle se situe entre 1 mmol/L et 3 mmol/L, et ce, dans tous les centres des naissances et les centres de soins aux nouveau-nés (recommandation de catégorie D).
  • Jusqu’à 72 heures de vie, intervenir chez les nouveau-nés à risque dont une mesure de glycémie est inférieure à 2,6 mmol/L (s’ils ont eu un boire efficace) (recommandation de catégorie C). Traiter immédiatement les nouveau-nés symptomatiques dont une mesure de glycémie est inférieure à 2,6 mmol/L, tout en explorant la cause sous-jacente de cette observation et en s’assurant d’une prise en charge appropriée.
  • Pour accroître l’apport calorique et avant d’entreprendre l’administration de dextrose par voie intraveineuse, donner des suppléments entériques aux nouveau-nés asymptomatiques dont la glycémie se situe entre 1,8 mmol/L à 2,5 mmol/L. Vérifier de nouveau la glycémie 30 minutes plus tard pour déterminer la présence d’une hypoglycémie persistante (recommandation de catégorie D).
  • Administrer une solution de dextrose par voie intraveineuse aux nouveau-nés hypoglycémiques symptomatiques et aux nouveau-nés asymptomatiques qui n’ont pas répondu à la prise de suppléments entériques.
  • Le gel de dextrose peut remplacer le traitement intraveineux chez les nouveau-nés asymptomatiques dont la glycémie est inférieure à 2,6 mmol/L, conjointement avec des suppléments entériques. Chez les nouveau-nés symptomatiques, le gel de dextrose peut permettre de temporiser pour accroître la glycémie en attendant l’administration d’un bolus et d’une perfusion de dextrose par voie intraveineuse (recommandation de catégorie B).
  • Approfondir les explorations chez les nouveau-nés dont l’hypoglycémie persiste après 72 heures de vie lorsqu’elle se maintient à 2,8 mmol/L ou moins. Prélever alors un échantillon critique.
  • Chez les nouveau-nés qui présentent une hypoglycémie persistante (après 72 heures de vie), l’objectif thérapeutique vise une glycémie d’au moins 3,3 mmol/L.
  • Avant le congé de l’hôpital, les nouveau-nés qui présentent une hypoglycémie persistante doivent être soumis à une période de jeûne de cinq à six heures tout en maintenant une glycémie d’au moins 3,3 mmol/L afin d’assurer leur sécurité à la maison.

RESSOURCE RECOMMANDÉE POUR LES PARENTS

Soins de nos enfants. La vérification de la glycémie chez les nouveaunés : www.soinsdenosenfans.cps.ca/handouts/blood_glucose_in_newborn_babies.

DONNÉES SUPPLÉMENTAIRES

Figure 1.

Remerciements

Les auteurs désirent remercier les docteurs Jill Boulton, Kevin Coughlin et Alfonso Solimano, du programme ACoRN (soins aigus des nouveaunés à risque), pour leur collaboration et pour avoir fourni l’algorithme de l’hypoglycémie. Le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de nutrition et de gastroentérologie de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs tiennent également à remercier les membres suivants du Groupe canadien d’endocrinologie pédiatrique pour leur révision : les docteurs Rose Girgis (université de l’Alberta), Daniel Metzger (université de la Colombie-Britannique), John Mitchell (Université McGill) et Isabelle Rousseau-Nepton (Université Laval).

COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Heidi Budden MD (représentante du conseil), Mireille Guillot MD (membre résidente), Leonora Hendson MD, Thierry Lacaze-Masmonteil MD, Ph. D. (président sortant), Brigitte Lemyre MD, Michael R. Narvey MD (présidente), Vibhuti Shah MD
Représentants : Radha Chari MD, La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; James Cummings MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; William Ehman MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Roxanne Laforge inf., Partenariat des programmes périnatals du Canada; Chantal Nelson Ph. D., Agence de la santé publique du Canada; Eugene H. Ng MD, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Doris Sawatzky-Dickson inf., Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie
Auteurs principaux : Michael R. Narvey MD, Seth D. Marks MD

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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