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Point de pratique

CPS

L’utilisation sécuritaire des médicaments chez les enfants ayant des problèmes médicaux complexes

Affichage : le 20 octobre 2020

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Auteur(s) principal(aux)

Kathleen Huth, Patricia Vandecruys, Julia Orkin, Hema Patel; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie communautaire

Paediatr Child Health 2020 25(7):474. (Résumé).

Résumé

Grâce aux progrès de la médecine et aux innovations en technologies de la santé, de nombreux enfants atteints d’affections au pronostic réservé vivent désormais plus longtemps. Ces enfants sont souvent qualifiés d’« enfants ayant des problèmes médicaux complexes », parce qu’ils ont des affections chroniques, utilisent davantage les soins de santé et sont dépendants de la technologie. La complexité de leurs soins et leur fragilité intrinsèque entraînent des risques plus élevés d’erreurs de médication, autant dans un contexte ambulatoire qu’hospitalier. Le taux élevé de fragmentation des soins, de mauvaise communication et de polypharmacie chez les enfants ayant des problèmes médicaux complexes accroissent les possibilités d’erreurs, particulièrement au moment de changer de milieu de soins et de praticiens. Il n’existe pas de données sur les facteurs qui contribuent à un risque plus élevé d’erreurs de médication dans cette population et sur les meilleures mesures pour les éviter. Le présent point de pratique fournit des directives cliniques aux professionnels de la santé afin de s’assurer d’une utilisation sécuritaire des médicaments auprès des enfants ayant des problèmes médicaux complexes et s’attarde sur des stratégies pratiques applicables à la fois en soins ambulatoires et hospitaliers.

Mots-clés : Adverse drug events; Children with medical complexity; Medication; Safety

Historique

Les erreurs de médication sont courantes chez les enfants [1]. Ces événements évitables peuvent se produire lorsque le médicament est prescrit, dispensé ou administré de la mauvaise façon (tableau 1) [2]. Toute erreur dans les multiples étapes de ce processus peut causer des torts importants aux patients [3][4]. Chez les enfants hospitalisés, la plupart des erreurs de médication sont attribuables à des doses erronées, mais en milieu ambulatoire, la principale source d’erreurs déclarées demeure la mauvaise administration par un proche [7][8].

Les enfants ayant des problèmes médicaux complexes (EMC) sont appelés ainsi parce qu’ils ont des affections chroniques, utilisent davantage les soins de santé et sont dépendants de la technologie [9][10]. Ils sont plus à risque d’erreurs de médication et d’événements indésirables liés aux médicaments, particulièrement lors des périodes de transition des soins [11][12]. La fragmentation des soins, qui peut être responsable de la prescription de multiples médicaments par des praticiens de divers milieux, peut accroître le risque d’erreurs. Dans une cohorte canadienne d’EMC hospitalisés, la médiane était de six médicaments par patient, et les soins avaient été prodigués en consultation externe par une médiane de 13 médecins de six surspécialités [13].

Il existe peu de directives pour favoriser une utilisation plus sécuritaire des médicaments. La plupart des études sur les erreurs de médication et les interventions portent sur les patients hospitalisés, mais les erreurs se produisent dans tous les contextes : à domicile, dans la communauté, à l’école ou dans les unités de soins ambulatoires [14]. Les praticiens doivent pouvoir déceler et atténuer les risques d’erreurs de médication chez les patients à haut risque, quel que soit le milieu de soins.

Tableau 1. Types d’erreurs de médication
Mauvais médicament
Mauvaise dose prescrite ou administrée
Mauvaise concentration ou erreur de préparation
Mauvaise durée ou mauvaise fréquence
Interaction entre médicaments
Allergie connue à un médicament
Omission ou double administration d’un médicament
Oubli d’annuler une ordonnance
Adapté et traduit des références [2][15]

Les facteurs qui contribuent au risque d’erreurs de médication chez les enfants ayant des problèmes médicaux complexes

Chez tous les enfants, la posologie en fonction du poids et les diverses formulations pharmaceutiques contribuent au risque d’erreur de médication, tout comme l’absence de données probantes sur la dose optimale, la sécurité et l’efficacité propres à la population pédiatrique [15]-[19].

Le risque d’erreur de médication chez les EMC est exacerbé par plusieurs facteurs (tableau 2). La polypharmacie, ou l’utilisation conjointe de multiples médicaments pour traiter une ou plusieurs affections, est un facteur de risque important d’événement indésirable [20]-[22]. L’utilisation d’au moins quatre médicaments prescrits est liée à d’importantes divergences à l’hospitalisation [23]. Plus le nombre de médicaments augmente, plus le risque d’erreurs d’ordonnance, d’administration de médicaments et d’interactions médicamenteuses est élevé [2]. L’absence de standardisation des doses, des préparations et de l’étiquetage contribue à ce risque. Les parents parlent souvent de volume plutôt que de dose de médicament. Ils ne savent pas toujours que les concentrations varient et peuvent changer au simple renouvellement d’une ordonnance. De plus, de nombreuses étiquettes de préparations liquides de médicaments indiquent le volume à administrer, sans en préciser la dose.

Les EMC sont souvent soignés par de multiples prescripteurs aux objectifs thérapeutiques différents et parfois contradictoires. Une communication sous-optimale entre prescripteurs aggrave le risque d’événements indésirables liés aux médicaments. Souvent, de multiples proches et intervenants participent à l’administration des médicaments à l’école ou au domicile de parents séparés, ce qui peut accroître le risque de mauvaise communication et d’erreur.

Des traitements composés de multiples médicaments administrés simultanément augmentent également le risque d’erreur. Les médicaments peuvent être prescrits aux EMC pour soulager des symptômes difficiles à traiter, même si les données relatives à leurs indications sont limitées ou s’ils ont des effets secondaires multisystémiques. Les personnes atteintes d’une maladie chronique prennent plus de médicaments complémentaires et parallèles que les autres patients, ce qui accroît la possibilité d’interactions entre les médicaments sur ordonnance et ceux en vente libre [24]. De plus, les EMC peuvent être plus vulnérables aux effets secondaires des médicaments à cause d’une malabsorption cooccurrente ou d’une atteinte rénale ou hépatique.

Tableau 2. Facteurs qui contribuent au risque d’erreurs de médication chez les enfants ayant des problèmes médicaux complexes
Polypharmacie
Multiples prescripteurs provenant de multiples lieux de prestation pouvant utiliser de multiples pharmacies
Administration des médicaments par de multiples intervenants à l’école et à la maison
Transitions fréquentes entre divers milieux de santé
Changements fréquents de médicaments et de doses en réponse aux fluctuations de la situation clinique
Diverses formulations et voies d’administration
Absence de concentrations standardisées des préparations liquides de médicaments
Médicaments peu courants ou utilisés dans une indication non conforme à l’étiquette
Difficultés à administrer les médicaments (par sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie)
Interactions entre médicaments ayant des profils pharmacocinétiques et des profils d’effets secondaires différents
Atteinte rénale ou hépatique potentielle (découlant d’une affection rénale sous-jacente ou d’autres médicaments)
Fardeau imposé aux proches qui doivent gérer des posologies médicamenteuses complexes

Les interventions ayant le potentiel d’améliorer la sécurité des médicaments.

Très peu de données probantes pédiatriques appuient la recommandation d’établir des stratégies pour promouvoir l’utilisation sécuritaire des médicaments, mais les directives suivantes fournissent des approches pratiques pour les praticiens qui soignent des EMC.

La participation et l’habilitation des proches

Des études récentes auprès de familles qui avaient participé à la surveillance des erreurs ont révélé des événements indésirables évitables non déclarés [25][26]. Dans une étude, la plupart des « quasi incidents » signalés par les parents étaient liés aux médicaments [26]. Puisque les proches restent présents tout au long des périodes de transition des soins, il est capital de renforcer leurs capacités et de favoriser une culture qui leur permettra d’exprimer leurs inquiétudes relativement aux médicaments afin de prévenir les erreurs. Les données sur les stratégies optimales que devraient utiliser les praticiens pour éduquer les proches et les habiliter à comprendre le traitement médicamenteux de leur enfant et à signaler leurs inquiétudes sont insuffisantes. La méthode de la « reformulation » consiste à demander au patient ou au proche d’expliquer en ses propres mots l’information qu’il vient de recevoir afin de s’assurer s’il a bien compris, puis de clarifier et de vérifier de nouveau [27][28]. Cet outil est utilisé en toute efficacité pour renforcer l’éducation des patients sur divers sujets liés à la santé [29]. Ce peut être une façon de s’assurer que les proches d’EMC peuvent décrire et utiliser la posologie et le mode d’administration appropriés des médicaments en toute fiabilité. En soulignant le rôle essentiel des proches pour maximiser l’utilisation sécuritaire des médicaments, on peut les inciter à s’investir pour prévenir et déclarer les erreurs de médication [30]. Les stratégies suivantes, entre autres, peuvent habiliter les proches à favoriser une utilisation sécuritaire des médicaments :

  • Parler de l’incidence et des facteurs de risque d’erreurs de médication pour mieux sensibiliser les proches aux torts potentiels dont peuvent souffrir les patients.
  • Aider les familles à conserver une liste de médicaments détaillée et à jour (qui précise la dose, la concentration, le volume et la voie d’administration) et à s’assurer qu’elle demeure à portée de la main pour être apportée lors des rendez-vous médicaux, des consultations à l’urgence et des hospitalisations.
  • Expliquer aux proches la différence entre la dose (milligrammes totaux) et la concentration (milligrammes par millilitre) d’un médicament, pour qu’ils soient en mesure de déterminer la dose en fonction des diverses dilutions dans les divers contextes de soins.
  • Informer les proches que la dilution des préparations liquides de médicaments n’est pas standardisée et peut changer au moment du renouvellement des ordonnances.
  • Parler aux proches des indications relatives aux médicaments prescrits à l’enfant, de leurs éventuels effets secondaires et de leurs interactions potentielles et planifier d’en réévaluer la nécessité avec eux. Privilégier la reformulation pour s’assurer qu’ils comprennent.
  • Explorer des moyens d’optimiser l’utilisation sécuritaire des médicaments à la maison, peut-être en limitant le nombre d’intervenants qui administrent les médicaments, en consignant l’administration dans un registre centralisé, en vérifiant systématiquement le matériel (y compris les outils de mesure des doses) et en assurant la sécurité des autres enfants du ménage grâce à des méthodes pour entreposer et éliminer des médicaments en toute sécurité.
  • Encourager les proches à poser des questions aux cliniciens prescripteurs et aux pharmaciens lorsque les directives ne sont pas claires ou qu’elles ne correspondent pas à leur compréhension de la posologie ou de l’administration.
  • Inciter les proches à informer les cliniciens prescripteurs de leurs préoccupations, telles qu’une crainte d’allergie, d’intolérance aux médicaments ou d’événements indésirables liés aux médicaments.

L’optimisation de la communication au sein de l’équipe interdisciplinaire

Les problèmes de communications sont la cause première des événements sentinelles, y compris les erreurs de médication [31]. Grâce à l’amélioration des communications entre les patients et leur famille, les médecins, les infirmières et les pharmaciens, on peut éviter les erreurs de médication [5][7]. Cette stratégie prend tout son sens chez les EMC. Les interventions peuvent inclure la consignation standardisée et accessible des médicaments et une compréhension commune des indications et des plans de réévaluation. Le respect des pratiques de prescription exemplaires, par exemple éviter les abréviations, préciser la dose par kilogramme en plus de la dose totale et utiliser les noms génériques, peut prévenir les problèmes de communication [17]. La participation des praticiens en soins ambulatoires à la planification du congé peut permettre d’éviter les problèmes de communication relatifs aux changements de médicaments pendant les périodes de transition des soins [32][33]. Un modèle de « maison médicale » (medical home), où un dispensateur de soins de première ligne a la responsabilité du patient, est lié à une réduction démontrée de la fragmentation des soins et des erreurs médicales chez les EMC et favorise l’utilisation sécuritaire des médicaments grâce à la tenue d’une liste de médicaments accessible et à jour [34]. Un répertoire central, qui garantit la sécurité et la confidentialité des renseignements personnels sur la santé, de même que l’accès au plan de soins dans un dossier de santé électronique commun, peut faciliter les communications entre les membres de l’équipe au sujet du traitement médicamenteux. Grâce à l’éducation et à la formation de l’équipe interdisciplinaire (ce qui inclut les familles) sur les erreurs de médication, tous peuvent avoir la même compréhension des risques et des stratégies pour prévenir les erreurs [35].

Le bilan comparatif des médicaments pendant les périodes de transition des soins

Le bilan comparatif des médicaments est un processus systématique d’examen de tous les médicaments prescrits aux patients (nom, dose, voie et fréquence), auprès de diverses sources d’information (entrevue avec les proches et dossier médical électronique, fioles de médicaments ou liste obtenue à la pharmacie du patient) [36]. Selon de solides données probantes, ce processus permet de déterminer les divergences [27][37][38] et peut réduire les réhospitalisations au bout de 30 jours [39]. Agrément Canada exige d’effectuer systématiquement le bilan comparatif des médicaments des patients lors de toutes les transitions de soins [40]. Cependant, le bilan comparatif comporte des avantages limités et ne saisit pas toujours les erreurs d’administration [11][14]. De plus, il se rapporte à un moment précis dans le temps et ne rend pas nécessairement compte des changements très fréquents de médicaments chez les EMC. L’examen régulier de chaque médicament, afin de s’assurer qu’il est encore indiqué (ou qu’on peut cesser de l’administrer en toute sécurité), que la bonne dose est prescrite (compte tenu des changements de posologie en fonction du poids ou des affections qui altèrent le métabolisme) et qu’il ne provoque pas d’effets indésirables, est un volet essentiel de la planification des soins chez les EMC [41].

Le système informatisé d’entrée d’ordonnances et les outils d’aide à la décision

Il est démontré que le système informatisé d’entrée d’ordonnances réduit les erreurs de prescription à la fois chez les patients hospitalisés et chez ceux qui évoluent dans un cadre ambulatoire [35][42]-[44]; ce système a été recommandé comme une stratégie pour garantir l’utilisation sécuritaire des médicaments [18][45][46]. Les outils d’aide à la décision peuvent inclure des calculateurs de doses, des modèles d’ordonnances standardisés, des avertissements sur les interactions médicamenteuses et sur les allergies et des recommandations fondées sur des données probantes au sujet des traitements [47]. Ces outils n’ont pas tous la même efficacité, et les données quant à leur capacité d’améliorer les résultats sont limitées [46]-[48]. Les avantages sont limités par le risque de « lassitude face aux alertes », c’est-à-dire que les cliniciens deviennent désensibilisés à force d’être exposés à de multiples alertes, et par une trop grande confiance envers les repères informatisés [47][48].

Les interventions dirigées par les pharmaciens

En matière de prévention des erreurs de médication, le rôle du pharmacien dépasse le bilan comparatif des médicaments [5][35][49][50] pour inclure les conseils aux praticiens sur les indications et les doses, les conseils aux familles sur l’administration des médicaments et le signalement des interactions médicamenteuses, particulièrement dans un contexte de polypharmacie. Les EMC profitent de soins coordonnés [51], ce qui peut inclure la désignation d’une pharmacie centralisée pour réduire les risques de mauvaise communication et d’erreur. Il est établi que la participation des pharmaciens pendant la transition des soins limite les réhospitalisations et les consultations à l’urgence des patients dont le traitement médicamenteux est complexe [52]. Entre autres, les pharmaciens peuvent donner des conseils personnalisés aux patients dans un contexte ambulatoire ou hospitalier, collaborer avec l’équipe interdisciplinaire lors des tournées cliniques et faire des appels de suivi auprès des patients à haut risque après leur congé [49][52].

Les outils pour organiser les médicaments peuvent être bénéfiques, tels que les « dosettes » ou les « empaquetages unidoses » datés et préremplis, les listes de vérification du calendrier d’administration ou les applications pour téléphone cellulaire afin de rappeler la prise de médicaments. Les concentrations standardisées de préparations magistrales, l’étiquetage et les outils de mesure des doses peuvent contribuer à prévenir les erreurs de dosage des médicaments qui n’existent pas sous forme de formulation en suspension [8]. En assurant la consignation standardisée de la dose, du volume et de la concentration des médicaments, les pharmaciens peuvent contrevérifier les ordonnances. Ils peuvent également préparer une liste imprimée de tous les médicaments du patient et un calendrier d’administration. Ces outils sont particulièrement utiles lorsque les médicaments sont tous délivrés au même endroit [53].

Sommaire

Puisque, par définition, leur situation est complexe et qu’ils utilisent fréquemment les services de santé, les enfants ayant des problèmes médicaux complexes (EMC) courent un risque élevé d’erreur de médication [10]. Pour réduire cette marge d’erreur, il faut adopter une démarche polyvalente auprès des EMC, visant toutes les étapes de l’utilisation des médicaments, de la prescription à la préparation, puis à l’administration et à la surveillance. La collaboration est au cœur de toutes les interventions examinées dans le présent document en vue de garantir l’utilisation sécuritaire des médicaments, à la fois en contexte hospitalier et ambulatoire.

  1. Considérer que tous les EMC sont très vulnérables aux erreurs de médication et informer les proches de ces risques.
  2. Aider le patient et les membres de sa famille à conserver une liste complète et à jour des médicaments, qui demeure accessible à tous les membres de l’équipe soignante de l’enfant.
  3. Habiliter les patients et les familles à être partenaires de l’utilisation sécuritaire des médicaments, grâce à des communications claires.
  4. Limiter le plus possible le nombre de prescripteurs et centraliser les changements de médicaments auprès d’une seule pharmacie.
  5. Évaluer régulièrement les indications et les doses de chaque médicament, et arrêter d’administrer les médicaments qui ne sont plus nécessaires.
  6. Simplifier le plus possible le traitement médicamenteux quotidien. Examiner le nombre de médicaments, le nombre de doses, le moment de leur administration et leur voie d’administration.
  7. Évaluer les interactions médicamenteuses lors de l’ajout d’un nouveau médicament au traitement de l’enfant, avec l’aide d’un pharmacien et d’outils d’aide à la décision clinique.
  8. Procéder au bilan comparatif des médicaments et à la vérification des allergies chez tous les enfants pendant les périodes de transition des soins. Au congé, les consignes doivent inclure les modifications au traitement médical, y compris le praticien responsable de la surveillance et de la réévaluation des médicaments.
  9. Lors des hospitalisations, s’assurer que tous les EMC soient évalués par un pharmacien habitué aux pratiques d’utilisation sécuritaire des médicaments.
  10. Prendre contact avec l’école de l’enfant ou les autres centres de soins communautaires pour s’assurer que les médicaments sont administrés conformément aux besoins dans ces contextes.

Remerciements

Le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses, le comité des soins aigus et le comité directeur de la section de la pédiatrie hospitalière de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE
Membres : Tara Chobotuk MD, Carl Cummings MD (président sortant), Michael Hill MD, Audrey Lafontaine MD, Alisa Lipson MD, Marianne McKenna MD (représentante du conseil), Julia Orkin MD (présidente), Larry Pancer MD (membre sortant)
Représentant  : Peter Wong MD, section de la pédiatrie communautaire de la SCP
Auteures principales : Kathleen Huth MD, Patricia Vandecruys B. Pharm, M. Sc., Julia Orkin MD, Hema Patel MD

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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