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Point de pratique

CPS

L’évaluation et la prise en charge des allergies alimentaires non induites par les IgE

Affichage : le 27 avril 2021

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Auteur(s) principal(aux)

Elissa M Abrams, Kyla J Hildebrand, Edmond S Chan; Société canadienne de pédiatrie, Section des allergies

Paediatr Child Health 2021 26(3):177–181

Résumé

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires et la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires sont les principaux types d’allergies alimentaires non induites par les immunoglobines E. Le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires se manifeste par des vomissements réfractaires tardifs, tandis que la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires se révèle par une hématochézie chez des nourrissons autrement en santé. La prise en charge immédiate du syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires inclut la réhydratation, l’ondansétron ou ces deux traitements, mais est inutile pour soigner la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires. À long terme, il faut éviter l’aliment déclencheur pour prendre en charge ces deux affections, dont le pronostic est un fort taux de résolution au bout de quelques années.

Mots-clés : allergies; allergies alimentaires; proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires; syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires

Plusieurs troubles font partie des allergies alimentaires non induites par les immunoglobines E (IgE), y compris, entre autres, le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA), la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (PAIPA) et l’entéropathie induite par les protéines alimentaires [1]. Le présent point de pratique porte sur le SEIPA et la PAIPA, car ce sont les plus courants. La plus grande étude prospective auprès de nourrissons atteints d’une allergie alimentaire non induite par les IgE a fait état d’une incidence cumulative de SEIPA de 0,34 % [2], et de PAIPA de 0,16 % [3]. Cependant, la prévalence estimative du SEIPA et de la PAIPA varie selon les études [4] et est probablement sous-estimée dans l’ensemble [1]. La physiopathologie du SEIPA et de la PAIPA est mal comprise, mais on pense que ces deux affections sont causées par une inflammation induite par les lymphocytes T [1][5].

Les manifestations cliniques

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires

En général, le SEIPA se déclare chez des nourrissons âgés de deux à sept mois, souvent au moment de l’introduction des préparations lactées ou des aliments solides (même s’il peut aussi faire son apparition à l’âge adulte) [1][2][5][6]. Le SEIPA en phase aiguë se caractérise par des vomissements profus et répétés, souvent accompagnés de pâleur, de léthargie ou de ces deux signes, et se déclare habituellement de une à quatre heures après l’ingestion de l’aliment déclencheur [1][5][7]. Ces signes peuvent se déclencher à la première exposition ou après une période de tolérance [8]. La diarrhée, qui est souvent indicatrice d’une forme plus grave du SEIPA, peut se déclarer de cinq à dix heures plus tard [8]. Dans les rares cas graves, les nourrissons peuvent souffrir de problèmes connexes comme l’hypothermie, l’hypotension, la perte de conscience, l’hypotonie, l’acidémie ou la méthémoglobinémie [1][5][9].

Contrairement aux allergies induites par les IgE, le SEIPA n’est pas lié à des symptômes cutanés ou respiratoires. Il est important de l’inclure dans le diagnostic différentiel lorsqu’un nourrisson arrive à l’urgence à cause de vomissements aigus, car ce tableau clinique peut facilement être confondu avec une gastro-entérite virale, un sepsis ou une autre affection.

Le SEIPA chronique est mal décrit, peu fréquent et devra faire l’objet de plus de recherches pour être mieux caractérisé. Il se produit lorsque le nourrisson continue de consommer l’aliment déclencheur. Les symptômes, non spécifiques, peuvent inclure le retard de croissance et l’anémie, la diarrhée ou les vomissements chroniques et la malabsorption [1]. Ils disparaissent si l’élément déclencheur est retiré du régime du nourrisson.

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires

La PAIPA se manifeste par une hématochézie intermittente à apparition lente chez le nourrisson autrement en bonne santé qui grandit bien, généralement avant l’âge de six mois (normalement, elle se déclare entre une et quatre semaines de vie) [9]. Elle n’est pas associée à des vomissements, une diarrhée ni un retard de croissance [1]. Les symptômes disparaissent après l’élimination de l’aliment déclencheur du régime de la mère ou du nourrisson.

La prise en charge immédiate

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires

L’histoire de la maladie doit porter sur les habitudes alimentaires du nourrisson, y compris l’introduction des préparations lactées, des aliments solides ou de ces deux aspects de l’alimentation, qui ont un lien temporel avec les réactions. En cas de SEIPA en phase aiguë, on peut observer des signes de déshydratation.

Lorsque le bilan sanguin est effectué en phase aiguë, les nourrissons ayant un SEIPA peuvent également être atteints de leucocytose, de neutrophilie, de thrombocytose, de méthémoglobinémie ou d’acidose métabolique. Cependant, les bilans sanguins ne sont ni sensibles ni propres au SEIPA [10][11]. En cas de SEIPA en phase aiguë, la déshydratation peut provoquer une instabilité hémodynamique, indicatrice d’une urgence médicale [5]. La prise en charge immédiate inclut l’administration de bolus liquidiens par voie intraveineuse (il pourrait être nécessaire d’administrer de 10 mL/kg à 20 mL/kg de soluté de chlorure de sodium à 0,9 %) [10]. Selon des données probantes croissantes, l’administration d’ondansétron par voie intraveineuse ou intramusculaire (une dose de 0,15 mg/kg; généralement 2 mg pour les patients de 8 kg à 15 kg, 4 mg pour ceux de 15 kg à 30 kg et 8 mg pour ceux de plus de 30 kg) peut faire disparaître les vomissements continus et réduire le risque de déshydratation causée par un SEIPA en phase aiguë [12]-[14]. En présence d’un grave SEIPA, on peut envisager d’administrer des corticostéroïdes par voie intraveineuse (p. ex., 1 mg/kg de méthylprednisolone, jusqu’à concurrence de 60 mg à 80 mg), même si aucune étude ne démontre l’efficacité de cette stratégie [10].

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires

En général, l’examen physique et le bilan sanguin seront normaux. Aucune intervention n’est nécessaire dans l’immédiat, y compris le bilan sanguin.

La prise en charge à long terme

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires

La principale prise en charge consiste à éliminer l’aliment déclencheur du régime du nourrisson (tableau 1) [11][15]. La détermination de l’aliment déclencheur repose en grande partie sur l’histoire clinique. Il n’existe aucun test diagnostique validé du SEIPA, à part une épreuve alimentaire par voie orale (ÉAO) sous la supervision d’un allergologue, qui observe l’ingestion en cabinet. Cette épreuve n’est recommandée que si l’histoire n’est pas claire, par exemple parce qu’on n’arrive pas à déterminer l’aliment déclencheur, que l’évolution des symptômes est atypique ou que les symptômes ne se résorbent pas après l’élimination de l’aliment déclencheur [5][16]. En revanche, lorsque l’histoire est claire, l’ÉAO est surtout indiquée pour évaluer si le SEIPA s’est résolu au fil du temps. L’analyse des selles, l’endoscopie et les examens radiographiques ne sont pas recommandés [5][10].

Tableau 1. Les déclencheurs alimentaires du syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires, des plus courants aux moins courants

Catégorie d’aliments

Aliments en particulier

Taux

Lait

 

67 %

Soja

 

41 %

Céréales

Riz > avoine > blé > maïs > orge

25,3 %

Œuf

 

11 %

Viande et poisson

Poulet > dinde > bœuf > porc > agneau > saumon > crabe

<10 %

Légumes

Patate douce > pois > pomme de terre > carotte > courge > haricots rouges > haricots verts

<10 %

Fruits

Banane > pomme > poire > pêche > prune > fraise > melon d’eau > avocat

<10 %

Arachides et noix

Arachides > noix

<10 %

Traduit et adapté de la référence [15]

Contrairement aux cas d’allergies induites par les IgE, il est inutile d’éviter les produits alimentaires dotés d’un avertissement sur l’étiquette (p. ex., « peut contenir ») et, dans la plupart des cas, la mère n’a pas besoin d’éliminer les aliments déclencheurs de son régime alimentaire si elle allaite [5][7]. Par ailleurs, il n’est pas nécessaire de détenir un auto-injecteur d’adrénaline [7].

Les nourrissons atteints du SEIPA peuvent réagir à de multiples déclencheurs alimentaires. La prévalence de SEIPA à de multiples aliments varie selon les régions géographiques, mais on estime que cette forme du syndrome touche jusqu’à 30 % des nourrissons atteints [11][15]. Cependant, en l’absence d’histoire de réaction, il n’est pas recommandé d’éviter les déclencheurs courants du SEIPA chez les nourrissons [15]. Même si certaines lignes directrices indiquent de retarder empiriquement l’introduction des autres allergènes courants, cette démarche n’est pas recommandée. Puisque les allergies alimentaires induites par les IgE sont plus courantes et qu’il est généralement plus difficile de s’en débarrasser en vieillissant, le risque d’acquérir ce type d’allergie à des aliments comme les arachides et les œufs est supérieur aux avantages d’en retarder l’introduction pour prendre en charge ou prévenir le SEIPA [17]. Il est plutôt recommandé d’introduire les aliments allergènes solides courants vers l’âge de six mois (mais pas avant l’âge de quatre mois), particulièrement si l’enfant est vulnérable aux allergies induites par les IgE [17].

Lorsqu’un nourrisson est atteint d’un SEIPA au lait de vache, il faut envisager de remplacer ce type de lait par une préparation fortement hydrolysée [11][18]. D’après des données récentes, la réactivité croisée entre les préparations lactées à base de lait de vache et de soja est faible, si bien qu’on peut envisager les préparations à base de soja pour nourrir les nourrissons âgés de plus de six mois [2]. Une minorité de nourrissons à qui on a donné une préparation fortement hydrolysée semblent avoir besoin d’une préparation à base d’acides aminés [5][10]. Lorsque le riz ou l’avoine est l’aliment déclencheur, il est recommandé d’éviter ces deux céréales en raison de leur importante réactivité croisée. Il est raisonnable de tenter d’introduire d’autres céréales dans le régime alimentaire des nourrissons qui réagissent soit au riz, soit à l’avoine [10].

Dans le contexte du SEIPA à de multiples aliments, tout particulièrement, il faut assurer une surveillance étroite de la croissance et de l’alimentation [5].

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires

Chez le nourrisson allaité, la PAIPA disparaît généralement avec l’élimination du lait de vache (et souvent du soja) du régime alimentaire de la mère. L’œuf et le maïs sont d’autres déclencheurs possibles, qu’on peut retirer du régime alimentaire de la mère lorsque les symptômes ne disparaissent pas après l’élimination du lait de vache et du soja [7][19]. Chez les nourrissons alimentés au moyen de préparations lactées, la PAIPA disparaît habituellement après la transition vers une préparation fortement hydrolysée [7][19][20]. Les préparations à base d’acides aminés sont rarement nécessaires [19][20].

Le pronostic

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires

Le taux élevé de résolution spontanée du SEIPA, qui se produit souvent dans la petite enfance, représente l’évolution naturelle de la maladie. Une vaste analyse du SEIPA pendant l’enfance a recensé un taux de résolution de 35 % à l’âge de deux ans, de 70 % à l’âge de trois ans et de 85 % à l’âge de cinq ans [15]. Le SEIPA causé par des aliments solides peut disparaître plus tard que s’il est causé par le lait de vache ou le soja [5][11][15]. Le clinicien peut envisager de superviser une ÉAO dès que de 12 à 18 mois se seront écoulés depuis la réaction la plus récente [1]. Cette épreuve alimentaire doit se dérouler en milieu médical, où il sera possible d’administrer des liquides par voie intraveineuse au besoin, même si les données indiquent que les nourrissons qui ont besoin de ces liquides ont tendance à être plus jeunes ou à être atteints d’un SEIPA grave [5][21]. Il existe divers protocoles sur les ÉAO, selon des quantités variables de protéines et des durées variables d’observation [5].

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires

D’ordinaire, la PAIPA a disparu à l’âge d’un an [1]. Le lait et le soja peuvent alors être réintroduits l’un après l’autre, tant dans le régime alimentaire de la mère que dans celui du nourrisson, d’une manière adaptée à l’âge [7]. On ne sait pas s’il faut les réintroduire lentement, mais on peut l’envisager pour des raisons pratiques.

Le moment de diriger la famille vers un allergologue

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires

En général, les jeunes enfants ayant un SEIPA doivent être dirigés vers un allergologue qui pourra proposer de les évaluer au moyen de l’ÉAO, notamment avant de réintroduire un aliment déclencheur dans leur régime alimentaire. Seule cette épreuve alimentaire permet d’établir en toute sécurité le moment où l’enfant a surmonté le SEIPA. L’envoi rapide en allergologie peut favoriser l’accès à l’ÉAO au moment opportun. Cet envoi est également justifié lorsque la famille hésite à introduire de nouveaux aliments qui n’ont jamais été proposés auparavant.

Selon certaines recommandations, les allergologues doivent effectuer des tests épidermiques pour évaluer les taux d’IgE spécifiques pour un aliment déclencheur, car ces tests ont des répercussions pronostiques (p. ex., évolution prolongée) et permettent de repérer les enfants à risque de futures réactions induites par les IgE [7]. Cependant, ils risquent fort de donner des résultats faussement positifs. Ils ne doivent être réalisés que sous les conseils d’un allergologue. L’ÉAO demeure l’intervention de première intention.

L’accès limité à des lieux appropriés pour effectuer les tests au Canada peut inciter les travailleurs de la santé à envisager d’autres modes de fonctionnement. Par exemple, en région rurale, un pédiatre local ayant des privilèges hospitaliers peut se sentir à l’aise de procéder lui-même à l’ÉAO, après avoir consulté un allergologue pédiatre à distance. En effet, il n’est pas toujours nécessaire de faire appel à un allergologue lorsque l’aliment déclencheur est clairement établi chez un nourrisson et que le régime de sa famille n’est pas autrement restreint, pourvu que la famille et le clinicien se sentent tous deux à l’aise d’assurer une prise en charge nutritionnelle continue.

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires

Les nourrissons atteints d’une PAIPA sans complication n’ont peut-être pas besoin d’être dirigés en allergologie. Cependant, il faut les évaluer si le déclencheur ne peut être dépisté ou si les symptômes ne répondent pas à l’élimination habituelle des aliments déclencheurs.

Les points de pratique

  • La prise en charge immédiate du SEIPA inclut la réanimation liquidienne ou l’ondansétron par voie intraveineuse ou intramusculaire (ou les deux), mais est inutile en cas de PAIPA.
  • La prise en charge à long terme du SEIPA et de la PAIPA consiste à éliminer l’aliment déclencheur du régime du nourrisson.
  • En général, il n’est pas nécessaire d’éviter les aliments susceptibles de provoquer une réaction croisée ni de s’inquiéter des avertissements sur l’étiquette des aliments.
  • Il n’est pas nécessaire de détenir un auto-injecteur d’adrénaline en présence de SEIPA ou de PAIPA.
  • Il est essentiel d’assurer une surveillance étroite de l’alimentation et de la croissance, particulièrement lorsqu’il y a plusieurs aliments déclencheurs ou que des aliments sont évités.
  • Le SEIPA et la PAIPA présentent de forts taux de résolution pendant la petite enfance. Il est possible de réintroduire un aliment déclencheur de la PAIPA en contexte familial, mais cette réintroduction doit se faire sous supervision médicale en cas de SEIPA.

Remerciements

Le comité de nutrition et de gastroentérologie, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

SECTION DES ALLERGIES DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres du comité directeur : Elissa M Abrams MD (présidente), Edmond S Chan MD (secrétaire-trésorier)

Auteurs principaux : Elissa M Abrams MD, Kyla J Hildebrand MD, Edmond S Chan MD

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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Ressources supplémentaires

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