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Document de principes

CPS

Le VIH pendant la grossesse : le dépistage de l’exposition au VIH pendant les périodes intrapartum et périnatale

Affichage : le 15 février 2019

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Dorothy L. Moore, Upton D. Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2019(1):46–49.

Résumé

Lorsqu’il est combiné à un traitement antirétroviral prénatal approprié et à une prophylaxie intrapartum et postnatale, le dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) pendant la grossesse comporte des avantages bien établis. Le taux de transmission verticale du VIH en Amérique du Nord se situe maintenant bien en deçà de 2 %. Les efforts doivent se poursuivre pour maintenir ces avantages. Les femmes qui ont reçu peu de soins prénatals, sinon aucuns, et celles qui accouchent sans qu’on connaisse leur état sérologique doivent faire l’objet d’un dépistage immédiat. Puisque plus de nouveau-nés sont exposés à des agents antirétroviraux qu’auparavant, des stratégies sont à prévoir pour leur assurer un suivi convenable. Les enjeux relatifs au dépistage des nouveau-nés exposés au VIH sont présentés.

Mots-clés : Human immunodeficiency virus; Infant; Intrapartum transmission; Pregnancy; Screening

HISTORIQUE

Le présent document de principes remplace celui qu’a publié la Société canadienne de pédiatrie (SCP) en 2008 sur le dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) pendant la grossesse [1]. Il porte principalement sur le dépistage des nouveau-nés exposés au VIH pendant la période périnatale. Les cliniciens devraient également consulter les lignes directrices canadiennes à jour sur la prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH [2].

La mise en œuvre d’une stratégie pour réduire la transmission périnatale du VIH doit se faire en deux étapes. La première consiste à dépister les femmes infectées par le VIH et la deuxième, à assurer l’accès à des soins du VIH coopératifs et coordonnés, donnés par des dispensateurs de soins qui connaissent les traitements pour les femmes enceintes, les mères et les nouveau-nés. Ces soins incluent un traitement antirétroviral d’association prénatal, un traitement antirétroviral intrapartum et postnatal et l’utilisation exclusive de préparations lactées pour nourrir les nouveau-nés de mères infectées [3]. Jusqu’à présent, ces efforts ont suscité un recul radical du taux d’infection des nouveau-nés par le VIH en Amérique du Nord, ainsi qu’une amélioration des soins aux femmes infectées par le VIH [2]–[4]. Pour privilégier des soins appropriés et s’assurer que les médicaments utilisés pendant la grossesse et pour le nouveau-né sont les plus à jour possible, il est conseillé de consulter un infectiologue pédiatrique.

Le taux de transmission verticale actuel au Canada se situe sous la barre des 2 % [3]. Lorsqu’aucune intervention n’est entreprise pendant la grossesse, l’accouchement ou la période néonatale, le taux de transmission périnatale du VIH peut atteindre les 25 % [2][3]. Dans ce scénario, les facteurs de risque incluent les femmes enceintes dans les situations suivantes :

Absence de soins prénatals ou soins prénatals tardifs, utilisation récente de drogues par injection, récente maladie évocatrice de la séroconversion au VIH, relations régulières non protégées avec un partenaire qu’on sait atteint du VIH (ou qui présente un risque important d’infection par le VIH), diagnostic d’infection transmise sexuellement pendant la grossesse, émigration récente d’une région où le VIH est endémique ou incarcération récente.

Certains cas de transmission se produisent in utero, mais la majorité des occurrences ont lieu pendant l’accouchement, et le risque d’infection augmente lorsque le nouveau-né est allaité. Le risque de transmission est particulièrement élevé lorsque la mère est atteinte d’une infection aiguë ou d’une infection précoce non traitée [5]–[8]. Plus le diagnostic de séropositivité au VIH est posé tôt chez la femme enceinte, meilleures sont les chances d’optimiser sa santé [2], de prévenir la transmission verticale et de réduire le risque de propagation à ses partenaires sexuels. La transmission périnatale est maintenant rare au Canada, mais elle existe. Les femmes qui ont reçu peu de soins prénatals, sinon aucuns, sont particulièrement vulnérables.

Le dépistage du VIH pendant la grossesse comporte des avantages décisifs, mais les femmes qui apprennent qu’elles sont positives au VIH vivent un stress personnel, familial et sociétal important et constant [9]. Pour qu’elles puissent prendre une décision éclairée, elles doivent absolument avoir accès à des experts de la prise en charge de l’infection par le VIH chez les femmes et les nouveau-nés.

Le nombre de nouveau-nés infectés par le VIH a diminué en Amérique du Nord depuis la mise en œuvre du dépistage du VIH pendant la grossesse, mais on constate une augmentation connexe du nombre de nouveau-nés exposés à des agents antirétroviraux in utero [10]. La toxicité découlant de l’exposition in utero à des agents antirétroviraux est une complication potentielle [11]–[15]. Selon les données probantes à jour, les avantages de la prophylaxie sont supérieurs aux risques potentiels de cette toxicité [16]–[18]. À court terme, il est rare d’observer une toxicité marquée, mais on possède peu d’information sur les effets à long terme de l’exposition intra-utérine aux agents antirétroviraux. L’importance de maintenir la surveillance et la collecte des données est bien établie. Les troubles neurodéveloppementaux et les troubles d’apprentissage font partie des inquiétudes à long terme. Au-delà du risque potentiel d’exposition aux agents antirétroviraux, des études sur les effets de l’infection maternelle par le VIH sur le système immunitaire du nouveau-né non infecté sont en cours [19]–[21].

Il existe de l’information détaillée sur le dépistage du VIH [22]–[23], y compris des ressources pour les patients [24][25]. Au Canada, l’approche standard pour diagnostiquer l’infection par le VIH pendant la grossesse consiste à effectuer des tests sérologiques en plusieurs étapes. La première consiste à dépister les anticorps du VIH à l’aide d’un essai immunoenzymatique. Si cet essai est réactif, le prélèvement fait l’objet d’un test de confirmation plus spécifique pour les anticorps anti-VIH (p. ex., transfert Western, ou Western blot). Le test de dépistage rapide des anticorps anti-VIH fournit un résultat en moins de 30 minutes, mais doit être corroboré par un examen sérologique standard. Les dosages d’amplification de l’acide nucléique du VIH (amplification en chaîne de la polymérase (PCR) de l’ADN ou de l’ARN) permettent de confirmer l’infection chez les nouveau-nés et de quantifier la charge virale de VIH. Les tests combinés antigène-anticorps pour le VIH peuvent confirmer une infection très récente de la mère pendant la grossesse ou après l’accouchement.

RECOMMANDATIONS

Pour ce qui est des nouveau-nés exposés au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) pendant la période périnatale, des preuves incontestables confirment qu’il est possible de réduire et de pratiquement éliminer la transmission du VIH de la mère à l’enfant grâce au dépistage de l’infection pendant la grossesse, à un traitement antirétroviral périnatal approprié, à la réduction de l’exposition au VIH pendant l’accouchement et à l’évitement de l’allaitement. C’est pourquoi la Société canadienne de pédiatrie appuie les recommandations canadiennes [2][3] et américaines [4] suivantes :

  • Le dépistage du VIH au début de la grossesse représente la norme de soins recommandée au Canada auprès de toutes les femmes enceintes (AII) [1]-[3] (voir le tableau 1).
  • La reprise du test est recommandée pendant la grossesse auprès de toutes les femmes qui étaient séronégatives au VIH au premier test de dépistage, mais qu’on sait à haut risque d’acquisition de l’infection. La reprise du test au troisième trimestre (idéalement avant 36 semaines de grossesse) doit également être envisagée chez les autres femmes séronégatives au VIH dont on ne connaît pas le risque d’acquisition du VIH (AIII).
  • Les dispensateurs de soins qui suivent des femmes enceintes dont la séropositivité au VIH est établie devraient demander conseil à des spécialistes de la prise en charge du VIH pendant la grossesse afin d’éviter la transmission au nouveau-né et aux partenaires sexuels, d’offrir un traitement antirétroviral approprié, d’assurer un suivi optimal pendant la grossesse et de prévoir une prophylaxie intrapartum et postnatale appropriée (AIII).
  • Les médecins doivent s’assurer de faire connaître l’état sérologique des femmes enceintes qu’ils suivent à l’équipe qui s’occupera d’elles à l’accouchement. Autrement, le risque de transmission néonatale du VIH augmente et le nouveau-né risque d’être exposé inutilement à des antirétroviraux.
  • Les femmes qui arrivent à l’hôpital en travail et dont on ne connaît pas l’état sérologique pour le VIH doivent subir un test de dépistage rapide des anticorps anti-VIH pendant le travail ou l’accouchement. Si les résultats sont positifs, il faut amorcer immédiatement une prophylaxie antirétrovirale intrapartum et postnatale pour l’enfant [3][4], en attendant les résultats du test de confirmation des anticorps du VIH (AII). Il est conseillé aux dispensateurs de soins de consulter d’urgence un infectiologue pédiatrique, puisque la posologie antirétrovirale optimale évolue constamment. Une liste des infectiologues pédiatriques compétents dans les soins aux nouveau-nés exposés au VIH ou infectés par le VIH figure dans le site Web du Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida chez les enfants, à l’adresse www.cparg.ca.
  • Les femmes qui n’ont pas subi de test de dépistage du VIH pendant la grossesse ou l’accouchement devraient passer un test de dépistage rapide des anticorps anti-VIH pendant la période postnatale immédiate. Si c’est impossible ou si elles refusent, le nouveau-né doit le subir (AIII). Si un parent refuse d’autoriser ce test pour le nouveau-né, il faudra peut-être aviser les autorités de protection de l’enfance.
  • Si les résultats du test sont positifs pour la mère ou le nouveau-né, il faut amorcer immédiatement une prophylaxie antirétrovirale pour le nouveau-né [3][4], et ce, avant 72 heures de vie. Il faut reporter l’allaitement jusqu’à l’obtention de résultats négatifs au test de confirmation (AII).
  • Si on n’a pas accès au test de dépistage rapide des anticorps anti-VIH et qu’on soupçonne la mère d’être à haut risque d’infection par le VIH, il faut envisager d’administrer une prophylaxie antirétrovirale au nouveau-né en attendant les résultats des tests (BIII).
  • Lorsque les tests des anticorps anti-VIH effectués chez la mère ou le nouveau-né sont positifs et confirment l’exposition, le nouveau-né devra subir une amplification en chaîne de la polymérase (PCR) de l’ADN ou de l’ARN du VIH dans les 48 heures suivant l’accouchement, dans la mesure du possible. Si le test est positif, la prophylaxie doit être remplacée par un traitement antirétroviral, déterminé en consultation avec un infectiologue pédiatrique (AIII).
  • Lorsqu’on soupçonne une infection aiguë par le VIH chez une femme séronégative au VIH pendant la grossesse, la période intrapartum ou la période d’allaitement, il faut procéder le plus rapidement possible à un test virologique (p. ex., PCR de l’ARN du VIH, ou test antigénique), car les tests d’anticorps peuvent être négatifs lorsque l’infection par le VIH est récente (AII).
  • Il faut consigner les résultats du test de dépistage du VIH dans le dossier médical de la mère et du nouveau-né et les transmettre au médecin traitant du nouveau-né (AIII).
  • Si l’infection par le VIH a été diagnostiquée chez la mère pendant ou après l’accouchement, il faut prendre des dispositions pour qu’elle reçoive un suivi et des soins continus appropriés.
  • Les dispensateurs de soins doivent surveiller à la fois les effets à court terme (p. ex., anémie, neutropénie) de l’infection par le VIH ou des agents antirétroviraux chez le nouveau-né qui y a été exposé et l’évolution à long terme (état de santé général, croissance et neurodéveloppement) de cet enfant (AIII).
  • Lorsqu’on ne connaît pas l’état sérologique de la mère biologique, le test des anticorps anti-VIH est recommandé pour les nouveau-nés en foyer d’accueil et les enfants adoptés (AIII).
Tableau 1. Classification des recommandations
Solidité de la recommandation 
A: Forte recommandation à l’égard de l’énoncé  I: Au moins une étude aléatoire aux résultats cliniques ou aux paramètres de laboratoire validés
B: Recommandation modérée à l’égard de l’énoncé II: Au moins une étude non aléatoire bien conçue ou étude de cohorte par observation aux résultats cliniques à long terme 
C: Recommandation facultative à l’égard de l’énoncé III: Avis d’experts 
Traduit de la référence 4

Remerciements

Le comité d’étude du foetus et du nouveau-né et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes, de même que des membres du comité de pratique clinique — obstétrique et du comité des maladies infectieuses de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et des représentants du comité de programme sur les soins de maternité et de périnatalité du Collège des médecins de famille du Canada, que nous remercions.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Michelle Barton-Forbes MD; Sean Bitnun MD; Natalie A. Bridger MD (membre sortante); Shalini Desai MD (membre sortante); Michael Forrester MD (membre résident); Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Nicole Le Saux MD (présidente); Laura Sauve MD; Karina Top MD
Représentants : Upton D. Allen MBBS, Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida chez les enfants; Tobey Audcent MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Carrie Byington MD, Yvonne Maldonado MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Marc Lebel MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L. Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Howard Njoo MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E. MacDonald MD
Auteurs principaux : Dorothy L. Moore MD, Upton D. Allen MBBS

Références

  1. Robinson JL; Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Le dépistage du VIH pendant la grossesse. Paediatr Child Health 2008;13(3):227–30.
  2. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Guidelines for the care of pregnant women living with HIV and interventions to reduce perinatal transmission. https://sogc.org/wp-content/uploads/2014/08/August2014-CPG310-ENGonline-Complete-REV.pdf (consulté le 14 août 2018). Résumé en français, intitulé Lignes directrices pour ce qui est des soins à offrir aux femmes enceintes qui vivent avec le VIH et des interventions visant à atténuer la transmission périnatale, dans J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(8):735–51.
  3. Bitnun A, Brophy J, Samson L et coll. Prevention of vertical HIV transmission and management of the HIV-exposed infant in Canada in 2014. Can J Infect Dis Med Microbiol 2014;25(2):75–77.
  4. AIDSinfo. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pdf. Mise à jour le 30 mai 2018 (consulté le 14 août 2018).
  5. Lockman S, Creek T. Acute maternal HIV infection during pregnancy and breast-feeding: Substantial risk to infants. J Infect Dis 2009;200(5):667–9.
  6. Humphrey JH, Marinda E, Mutasa K et coll.; ZVITAMBO Study Group. Mother to child transmission of HIV among Zimbabwean women who seroconverted postnatally: Prospective cohort study. BMJ 2010;341:c6580.
  7. Taha TE, James MM, Hoover DR et coll. Association of recent HIV infection and in-utero HIV-1 transmission. AIDS 2011;25(11):1357–64.
  8. Drake AL, Wagner A, Richardson B, John-Stewart G. Incident HIV during pregnancy and postpartum and risk of mother-to-child HIV transmission: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2014;11(2):e1001608.
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  13. Brogly SB, Ylitalo N, Mofenson LM et coll. In utero nucleoside reverse transcriptase inhibitor exposure and signs of possible mitochondrial dysfunction in HIV-uninfected children. AIDS 2007;21(8):929–38.
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  18. Alimenti A, Forbes JC, Oberlander TF et coll. A prospective controlled study of neurodevelopment in HIV-uninfected children exposed to combination antiretroviral drugs in pregnancy. Pediatrics 2006;118(4):e1139–45.
  19. Kakkar F, Lamarre V, Ducruet T et coll. Impact of maternal HIV-1 viremia on lymphocyte subsets among HIV-exposed uninfected infants: Protective mechanism or immunodeficiency. BMC Infect Dis 2014;14:236.
  20. Taron-Brocard C, Le Chenadec J, Faye A et coll.; France REcherche Nord & sud Sidahiv Hépatites - Enquête périnatale française : cohorte CO1/CO11. Increased risk of serious bacterial infections due to maternal immunosuppression in HIV-exposed uninfected infants in a European country. Clin Infect Dis 2014;59(9):1332–45.
  21. Kidzeru EB, Hesseling AC, Passmore JA et coll. In-utero exposure to maternal HIV infection alters T-cell immune responses to vaccination in HIV-uninfected infants. AIDS 2014;28(10):1421–30.
  22. Bureau de lutte contre le sida, Ontario. Directives sur le dépistage du VIH et la consultation, mai 2008. www.catie.ca/sites/default/files/Directives-sur-le-depistagedu-VIH-et-la-consultation.pdf (consulté le 14 août 2018).
  23. Agence de la santé publique du Canada. Virus de l’immunodéficience humaine – Guide pour le dépistage et le diagnostic de l’infection par le VIH. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/vih-sida/guide-depistage-diagnostic-infection-vih.html (consulté le 14 août 2018).
  24. Société canadienne du sida. Qu’est-ce que le dépistage du VIH et pourquoi est-ce important? www.cdnaids.ca/fr/le-depistage-du-vih (consulté le 14 août 2018).
  25. U.S. Department of Health and Human Services. HIV Overview/HIV Testing. https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/19/47/hiv-testing (consulté le 12 septembre 2018).

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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