La pharyngite à streptocoque du groupe A : un guide pratique pour le diagnostic et le traitement

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La pharyngite aiguë est une affection clinique courante qui est surtout causée par une infection virale. Le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A, ou SGA), la principale cause bactérienne de pharyngite aiguë, est isolé chez environ 20 % à 30 % des enfants atteints de pharyngite dans les pays à revenu élevé ^[1]. La pharyngite à SGA est plus fréquente chez les enfants de cinq à 11 ans, de même que pendant l’hiver et au printemps ^[2].

Le portage asymptomatique du SGA se situe entre 11 % et 15 % chez les enfants de cinq ans et plus. Cependant, le portage seul ne comporte qu’un faible risque de transmission du SGA et ne semble pas accroître celui de rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou d’autres complications ^[1][2].

Pourquoi traiter : les complications de la pharyngite à SGA

La pharyngite à SGA peut être responsable de complications suppuratives, y compris les abcès périamygdaliens et rétropharyngés et le sepsis. On postule que les complications non suppuratives, telles que la glomérulonéphrite poststreptococcique et le RAA, découlent de réactions immunitaires aberrantes des tissus après une infection à SGA marquée sur le plan immunologique (c’est-à-dire que le patient produit des anticorps anti-SGA) ^[3]. Il est démontré que l’antibiothérapie de la pharyngite à SGA prévient les complications suppuratives et le RAA, mais pas la glomérulonéphrite poststreptococcique.

La cardiopathie rhumatismale (CPR), qui peut causer des dommages irréversibles aux valvules cardiaques, est la manifestation la plus grave du RAA, lequel est diagnostiqué au moyen des critères de Jones modifiés, qui différencient les populations à haut risque de celles à risque faible ou modéré ^[4]. L’incidence et la gravité du RAA semblent être influencées par des facteurs environnementaux et par des facteurs spécifiques aux agents pathogènes et à l’hôte. Certains types de protéine M (un facteur de virulence clé) sont reliés à des souches de SGA responsables du RAA ^[5][6].

Même si l’incidence et la prévalence de RAA et de CPR ont reculé considérablement dans les pays à revenu élevé, ces affections demeurent des causes importantes de morbidité et de mortalité dans les pays à revenu faible ou modéré et dans les populations autochtones du monde entier. Une étude canadienne a révélé une incidence globale de RAA de 0,3 cas sur 100 000 enfants par année, mais une incidence beaucoup plus élevée de 21,3 cas sur 100 000 habitants d’une communauté des Premières Nations du nord de l’Ontario ^[7][8].

Ce fardeau inégal du RAA entre les populations autochtones et non autochtones est multifactoriel; d’après de nombreuses études, l’accès limité aux soins et les conditions de vie précaires contribuent à la hausse du risque de RAA ^[5][7]. Dans les régions où le fardeau de la maladie est élevé, il est établi que les interventions pour améliorer les conditions de vie et obtenir un diagnostic et un traitement rapides de la pharyngite à SGA, telles que l’information du public et la formation des dispensateurs de soins, réduisent l’incidence de RAA ^[5][9].

Chez qui effectuer des tests : la présentation clinique et le diagnostic

La pharyngite à SGA se caractérise par une fièvre de plus de 38,0 °C, des maux de gorge modérés à graves, une lymphadénopathie cervicale antérieure très sensible, l’absence de toux et de rhinorrhée et des amygdales enflammées ou purulentes. La présentation clinique varie énormément selon les études et les pays ^[10]. Les symptômes sont généralement autorésolutifs, c’est-à-dire qu’ils disparaissent sans traitement au bout de quatre ou cinq jours. La pharyngite à SGA est rare chez les enfants de moins de trois ans, et les tests ne sont indiqués qu’en cas d’éclosion ou de présomption de scarlatine.

En présence de pharyngite virale, les cultures positives de la gorge chez les enfants qui éprouvent des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures (rhinorrhée, toux) et souffrent de maux de gorge sont souvent indicatrices du portage du SGA. Les initiatives de bonne gestion antimicrobienne, y compris Choisir avec soin Canada, favorisent une utilisation judicieuse des explorations et des antibiotiques dans les contextes où la probabilité pré-test d’infection est faible ^[11]. Les protocoles de décision clinique, comme CENTOR (encadré 1), peuvent contribuer à repérer les patients qui courent un plus fort risque de SGA et qui devraient être testés. Il ne s’agit toutefois pas de critères thérapeutiques ^[12][13].

Encadré 1. Protocole de décision clinique CENTOR

(applicable seulement aux enfants âgés de trois à 14 ans)

Un point par caractéristique Exsudat ou enflure des amygdales Ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs sensibles ou enflés Fièvre Absence de toux   Si le score total est de 3 ou plus, procéder à un écouvillonnage de la gorge. La probabilité d’infection à SGA se situe alors entre 32 % et 56 %.

Adapté et traduit de la référence [13]

Chez les enfants dont la probabilité pré-test de pharyngite à SGA est élevée (p. ex., score CENTOR de 3 ou plus), il est important de poser un diagnostic microbiologique pour limiter la prise inappropriée d’antibiotiques ^[14][15]. Le test de référence est une culture bactérienne par écouvillonnage des amygdales et de la paroi pharyngée postérieure. Les tests rapides de détection des antigènes au point de service donnent des résultats presque immédiats (en une heure environ) et ont une spécificité élevée (à plus de 95 % d’après des études individuelles). Leur sensibilité un peu plus faible, à 86 %, pourrait être acceptable dans les milieux où le fardeau du RAA est bas, mais dans ceux où il est important, un test rapide négatif doit être confirmé par culture ^[16]. Dans de rares situations, les critères de pharyngite aiguë associés à une toxicité systémique peuvent justifier un traitement, sous réserve d’effectuer des cultures. Le dosage des anti-streptolysines O (ASLO) ne devrait pas servir au diagnostic de la pharyngite à SGA parce qu’il ne permet pas de distinguer le portage du SGA d’une infection active ^[2].

Quand et comment traiter la pharyngite à SGA

Même si la pharyngite à SGA est autorésolutive, le traitement est indiqué dans les neuf jours suivant l’apparition des symptômes pour éviter le RAA et les complications suppuratives ^[17]. Pour bien gérer les antibiotiques, on peut remettre des prescriptions qui ne seront exécutées qu’après l’obtention de cultures positives. Selon une étude Cochrane, les patients étaient tout aussi satisfaits par une antibiothérapie tardive que par une antibiothérapie empirique reposant sur le jugement clinique, sans que le taux de RAA ou de complications suppuratives n’augmente ^[15].

Les antibiotiques

Le traitement optimal de la pharyngite à SGA continue d’être la pénicilline ou l’amoxicilline sur une période de dix jours, car tous les SGA sont susceptibles à la pénicilline (tableau 1). Contrairement à la pénicilline V, l’amoxicilline peut être offerte en suspension, une seule fois par jour ^[18]. Chez les enfants qui font des réactions d’hypersensibilité non anaphylactiques aux pénicillines, il est recommandé de procéder à un test de provocation à l’amoxicilline ou d’administrer de la céfalexine par voie orale ^[19]. Chez les très rares patients ayant des antécédents évidents d’anaphylaxie ou une hypersensibilité de type 1 démontrée aux pénicillines, l’azithromycine, la clarithromycine et la clindamycine font partie des solutions acceptables. Cependant, il est démontré que la résistance aux macrolides et à la clindamycine peut toucher jusqu’à 20 % des isolats.

Tableau 1. Les choix de traitement en cas de pharyngite à streptocoque du groupe A confirmée en laboratoire
Population	Médicament et posologie	Durée
La plupart des enfants (pas d’antécédents d’hypersensibilité de type I aux pénicillines)	Pénicilline V (non offerte en suspension orale) 27 kg ou moins : 300 mg par dose par voie orale, 2 ou 3 fois par jour Plus de 27 kg : 600 mg par dose par voie orale, 2 ou 3 fois par jour	10 jours
	50 mg/kg d’amoxicilline par voie orale 1 fois par jour (ou 25 mg/kg 2 fois par jour), jusqu’à concurrence de 1 g par jour	10 jours
Enfants chez qui on anticipe de la difficulté à adhérer à une antibiothérapie de 10 jours	Pénicilline G benzathine intramusculaire Moins de 27 kg : 600 000 unités 27 kg ou plus : 1 200 000 unités	1 dose
Enfants ayant une hypersensibilité non anaphylactique de type I aux pénicillines	Test de provocation à l’amoxicilline par voie orale OU 20 mg/kg/dose de céfalexine 2 fois par jour	10 jours
Enfants ayant une anaphylaxie démontrée aux pénicillines*	7,5 mg/kg/dose de clarithromycine 2 fois par jour, jusqu’à concurrence de 250 mg/dose	10 jours
	12 mg/kg/jour d’azithromycine 1 fois par jour, jusqu’à concurrence de 500 mg	5 jours
	De 5 à 10 mg/kg/dose de clindamycine toutes les 6 à 8 heures	10 jours
* Confirmer la susceptibilité locale aux antimicrobiens dans la mesure du possible, en raison des taux élevés de résistance régionale

La prise en charge des cas symptomatiques

L’acétaminophène ou l’ibuprofène sont recommandés pour la prise en charge des symptômes. La dexaméthasone a fait l’objet d’études comme traitement analgésique auxiliaire ^[20], mais la plupart des lignes directrices recommandent d’éviter les corticostéroïdes en raison de la faible qualité des données probantes et des préoccupations en matière de sécurité ^[2][12][21].

La prise en charge du portage du SGA et de l’infection à SGA récurrente

Des maux de gorge récurrents associés à des cultures de gorge positives au SGA ou des infections à SGA récurrentes constituent un problème clinique complexe chez les enfants. Même si certains enfants sont vraiment atteints de pharyngites à SGA récurrentes, de nombreux autres ne sont peut-être que des porteurs chroniques. Pour établir cette distinction, il faut procéder à une évaluation attentive de la situation clinique, y compris le respect de la posologie et le temps de réponse au traitement. Si l’enfant est atteint d’une pharyngite à SGA, on s’attend à une amélioration clinique en un maximum de 24 heures, mais la pharyngite virale conjuguée à un portage accessoire de SGA se résorbe plus graduellement, sur une période de deux à trois jours ^[12].

Il n’est généralement pas recommandé de reprendre les cultures de gorge après un traitement ou de procéder à des cultures chez des enfants asymptomatiques. Les exceptions peuvent inclure les familles dont certains membres sont vulnérables au RAA ou qui semblent se transmettre des infections à SGA les uns aux autres et les communautés fermées victimes d’une éclosion. Dans de telles situations, une culture de gorge chez les enfants qui ont vécu un intervalle sans symptômes peut permettre de distinguer les porteurs chroniques du SGA de ceux qui souffrent d’infections récurrentes et discontinues. Dans les situations à haut risque, il peut être justifié de tenter un traitement d’éradication, mais même si celui-ci donne d’abord de bons résultats, il est fréquent que le portage du SGA réapparaisse. Les médicaments proposés pour le traitement d’éradication sont, d’une part, de l’amoxicilline-clavulanate ou de la clindamycine sur une période de dix jours ou, d’autre part, de la pénicilline ou de l’amoxicilline sur une période de dix jours, associée à de la rifampine pendant les quatre derniers jours ^[17].

Les considérations particulières pour les populations dont le risque de RAA connu ou potentiel est élevé

Dans les populations plus vulnérables au RAA, telles que les enfants qui habitent dans le Grand Nord canadien ou dans des logements surpeuplés, les enfants autochtones et ceux des îles du Pacifique, il faut garder la possibilité de SGA à l’esprit ^[22]. Chez ces enfants, les risques de contracter ou d’aggraver le RAA peuvent dépasser ceux du dépistage sélectif et du traitement, actuellement recommandés dans les populations à faible risque de RAA. L’accès généralisé aux tests rapides de détection des antigènes au point de service pourrait accroître la détection de la pharyngite à SGA dans les régions rurales, éloignées ou faibles en ressources. Cependant, il est important d’effectuer une culture de gorge pour écarter les résultats faussement négatifs aux tests rapides ^[2][16]. Lorsqu’aucun test n’est disponible, le traitement empirique pour les enfants dont le score CENTOR est de 3 ou plus est à envisager.

Il est crucial d’améliorer l’accès aux services de santé, de posséder des stocks suffisants de pénicilline et d’amoxicilline par voie orale, de fournir de l’information aux patients sur le SGA et le RAA et de répondre aux besoins de logement pour garantir l’équité en matière de santé chez les enfants issus des Premières Nations, des Inuits, des Métis et d’autres populations à haut risque de RAA. D’autres recherches devront être réalisées pour comprendre le fardeau du RAA dans les populations autochtones du Canada.

Recommandations

Il est recommandé de procéder à des tests pour confirmer une pharyngite à streptocoque du groupe A (SGA) chez les enfants qui souffrent de maux de gorge modérés à graves, qui font de la fièvre, mais ne toussent pas et ne présentent pas de rhinorrhée, et dont les amygdales sont purulentes ou enflammées.

Dans les populations à faible risque, il est également recommandé d’obtenir la confirmation microbiologique de la pharyngite à SGA par un test rapide de détection des antigènes au point de service ou par culture avant d’entreprendre une antibiothérapie. Le traitement de première intention de la pharyngite à SGA consiste à administrer de l’amoxicilline ou de la pénicilline sur une période de dix jours.

Dans les communautés à haut risque de rhumatisme articulaire aigu (notamment les communautés du Grand Nord ou les communautés autochtones), il faut envisager de tester tous les enfants de trois ans ou plus qui souffrent de maux de gorge. Lorsque ce n’est pas possible, le traitement empirique des enfants présentant des scores cliniques plus élevés (p. ex., score CENTOR de 3 ou plus) est à envisager dans des milieux particuliers.

Remerciements

Les auteurs remercient les docteurs Tobey Audcent et Margaret Sampson, du Centre hospitalier universitaire de l’est de l’Ontario, pour leur travail préparatoire sur ce document. Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé des Premières Nations, des Inuits et des Métis de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique, de même que les membres du comité de la santé des peuples autochtones de l’AMIIS.

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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Michelle Barton MD; Sean Bitnun MD; Shalini Desai MD (membre sortante); A. Michael Forrester MD (membre sortant); Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Laura Sauve MD (présidente); Karina A. Top MD
Représentants : Fahamia Koudra MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Marc Lebel MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Yvonne Maldonado MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Howard Njoo MD, Agence de la santé publique du Canada
Auteurs principaux : Laura Sauve MD, A. Michael Forrester MD, Karina A. Top MD

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Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.