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Document de principes

CPS

La gestion de la douleur et de l’anxiété chez les enfants lors de brèves interventions diagnostiques et thérapeutiques

baladodiffusion

Affichage : le 1 novembre 2019

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Evelyne D. Trottier, Marie-Joëlle Doré-Bergeron, Laurel Chauvin-Kimoff, Krista Baerg, Samina Ali, Comité des soins aigus, Section de la pédiatrie hospitalière, Section de la pédiatrie communautaire, Section de la médecine d’urgence pédiatrique

Paediatr Child Health 2019 24(8): 522–535.

Résumé

Les interventions médicales courantes utilisées pour évaluer et traiter les patients peuvent causer une douleur et une anxiété marquées. Les cliniciens devraient adopter une approche de base pour limiter la douleur et l’anxiété chez les enfants, notamment à l’égard des interventions diagnostiques et thérapeutiques fréquentes. Le présent document de principes est axé sur les nourrissons, les enfants et les adolescents qui subissent des interventions médicales courantes mineures, mais douloureuses. Il n’aborde pas les soins prodigués à l’unité de soins intensifs néonatale. Les auteurs examinent des stratégies simples et fondées sur des données probantes pour gérer la douleur et l’anxiété et donnent des conseils pour en faire un volet essentiel de la pratique clinique. Les professionnels de la santé sont invités à utiliser des façons de procéder peu invasives et, lorsque les interventions douloureuses sont inévitables, à combiner des stratégies simples de réduction de la douleur et de l’anxiété pour améliorer l’expérience du patient, du parent et du professionnel de la santé. Les administrateurs de la santé sont encouragés à créer des politiques pour leurs établissements, à améliorer la formation et l’accès aux lignes directrices, à créer des environnements propices aux enfants et aux adolescents, à s’assurer de la disponibilité du personnel, de l’équipement et des agents pharmacologiques appropriés et à effectuer des contrôles de qualité pour garantir une gestion de la douleur optimale.

Mots-clés : Distress; Paediatrics; Pain; Procedures; Treatment

HISTORIQUE

Les interventions médicales courantes utilisées pour évaluer et traiter les patients peuvent causer une douleur et une anxiété marquées, particulièrement chez les enfants [1][2]. Les canulations intraveineuses (IV), les prises de sang, les ponctions au talon, les ponctions lombaires, les cathétérismes urétraux, les réparations des plaies et l’imagerie médicale des fractures et des luxations en sont des exemples. Selon les enfants, et surtout les plus jeunes, les douleurs liées aux piqûres d’aiguille sont les pires qui leur sont imposées lorsqu’ils sont à l’hôpital [3][4]. Le traitement insuffisant de la douleur a des conséquences négatives à court et à long terme à la fois pour les enfants et pour leur famille et peut les inciter à éviter les soins médicaux [4][5].

Malgré de nombreuses stratégies exemplaires pour gérer la douleur et de multiples données probantes sur leur efficacité, on signale encore souvent des soins sous-optimaux [1][2][5]–[10]. Le manque de temps, de ressources matérielles, de personnel ou de connaissances et les préoccupations en matière de sécurité sont souvent invoqués pour expliquer le recours limité à des stratégies efficaces [1][6][9][11][12]. À la fois pour les infirmières et les médecins, l’accès à des lignes directrices synthétisées et à jour et l’appui des établissements contribueraient à l’adoption de pratiques visant à mieux gérer la douleur [6][8][12].

Le soulagement de la douleur et de l’anxiété associées aux interventions médicales mineures courantes fait partie intégrante de soins de qualité. De plus, pour que la gestion de la douleur soit efficace, il est essentiel que la famille et l’enfant puissent y jouer un rôle actif. Les professionnels de la santé sont invités à privilégier des approches peu invasives et, lorsqu’une intervention douloureuse est inévitable, à recourir à une combinaison de stratégies simples pour améliorer l’expérience du patient, du parent et du professionnel de la santé [1]. Il est souvent plus efficace de combiner des stratégies que d’en utiliser une seule, ce qui peut également favoriser la réussite de l’intervention [13]–[17]. Dans le présent document de principes, il est recommandé d’associer trois approches (physiques, psychologiques et pharmacologiques) pour limiter la douleur et l’anxiété. Il faut évaluer l’efficacité de cette approche multimodale en trois « P » [18] et la modifier en fonction des besoins, à l’aide d’outils d’évaluation de la douleur adaptés à l’âge (https://pediadol.org/evaluation et www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=2994&language=English).

Les conseils pratiques sur la gestion de la douleur et de l’anxiété, présentés dans le présent document de principes à l’intention des cliniciens, résument les données probantes à jour relatives aux interventions physiques, psychologiques et pharmacologiques [14]–[17]. Ils sont axés sur les interventions mineures. Les interventions plus invasives, telles que la circoncision [19], les affections douloureuses, la gestion de la douleur dans les unités néonatales [20], la sédation et l’analgésie IV, dépassent la portée du présent document de principes.

Les stratégies physiques

Une position confortable

Il est démontré que la position assise, plutôt que la position couchée traditionnelle en contention sur un lit, accroît le confort de l’enfant pendant des interventions comme l’installation d’une intraveineuse ou l’administration d’un vaccin [21]–[24]. La position assise réduit l’anxiété, parce qu’elle accroît le sentiment de contrôle. Un enfant plus jeune peut s’asseoir sur les genoux de son accompagnateur (figures 1 et 2) [22]. Le fait d’étreindre l’enfant d’une manière sécuritaire et réconfortante vise à le calmer plutôt qu’à le contenir [25]. Les accompagnateurs de l’enfant peuvent également l’apaiser par des mesures de distraction et des paroles réconfortantes, tout en l’aidant à demeurer en position confortable [26]. Il faut toujours encourager la présence de membres la famille, mais aussi tenir compte de leurs préférences [1][27].

Figure 1. Enfant en position assise sur les genoux de l’accompagnateur, face au phlébotomiste Figure 2. Enfant en position assise sur les genoux de l’accompagnateur et face à celui-ci

Les stratégies axées sur le nourrisson

L’allaitement peut être une stratégie de réconfort multimodale, car il fournit à la fois un contact peau contre peau, le réconfort de la tétée et du bercement ainsi que (selon toute probabilité) le transfert des opiacés endogènes contenus dans le lait maternel [28]. Chez le nouveau-né, l’allaitement réduit la douleur causée par une ponction au talon ou une ponction veineuse et limite la durée des pleurs et les scores de douleur pendant la vaccination [28][29].

Le saccharose (sucrose) a fait l’objet d’études à diverses doses et diverses concentrations [9][13][30]. Lors d’interventions douloureuses (p. ex., ponction au talon, ponction veineuse, injection intramusculaire, vaccination), son utilité est clairement démontrée, tant chez le nouveau-né prématuré que chez le nouveau-né à terme [13]. Dans ce groupe d’âge, il est aussi efficace que l’allaitement pour réduire la douleur d’une piqûre d’aiguille [29]. Il peut également raccourcir la durée des pleurs chez les nourrissons âgés de un à 12 mois [31][32], mais les données sont insuffisantes pour en soutenir l’utilisation chez les enfants plus âgés [33]. La dose recommandée se situe entre 0,5 mL et 2 mL de saccharose 24 % à 33 %. Pour en maximiser l’efficacité, il faut administrer une partie de la dose deux minutes avant l’intervention, puis donner le reste pendant l’intervention (figure 3) [9][34]. Pour préparer une solution maison, il suffit de diluer 5 g de sucre (sachet utilisé dans les restaurants) dans 10 mL d’eau [35]. Le saccharose réduit d’environ 20 % le score de douleur composite et est particulièrement efficace en combinaison avec d’autres stratégies [13].

Des stratégies physiques simples, comme la tétée non nutritive (p. ex., utilisation de la suce), le bercement et l’étreinte du nourrisson, peuvent également réduire la douleur et l’anxiété [36]. Le contact peau contre peau, ou technique kangourou, réduit les scores de douleur chez les nourrissons prématurés et à terme qui subissent des interventions douloureuses (figure 4) [37]. L’emmaillotage et le maintien en position fœtale sont également efficaces chez les nourrissons prématurés (figure 5) [36]. Chez les nourrissons, ces stratégies physiques simples atténuent l’expérience de la douleur, et ce, à faible coût et pratiquement sans risque. Puisqu’elles ne peuvent pas éliminer complètement la douleur causée par les interventions, il est recommandé de les combiner à la pharmacothérapie, dans la mesure du possible.

Figure 3. L’administration de saccharose (sucrose)
Figure 4. La technique kangourou Figure 5. L’emmaillotage

Le choix d’approches moins douloureuses

Lorsqu’il est possible de privilégier une intervention moins douloureuse, il est recommandé d’éviter celles qui le sont davantage, telles que la ponction au talon et les injections intramusculaires [1][5]. Puisque la ponction au talon est plus douloureuse que la ponction veineuse, avec ou sans saccharose, elle est à éviter [1][5]. Lorsque la ponction veineuse exécutée par un phlébotomiste expérimenté est comparée à la ponction au talon, le nombre de sujets à traiter afin de prévenir une nouvelle ponction est de trois [38]. De plus, lorsque l’installation d’une intraveineuse et des prises de sang s’imposent, il faut les effectuer au même moment, dans la mesure du possible. La prescription automatique et systématique de prises de sang quotidiennes est à proscrire. Si ces prises de sang sont nécessaires dans des situations particulières ou critiques, il faut les limiter à une courte période et en réévaluer la nécessité tous les jours. Il est également important de les regrouper.

Les stratégies psychologiques

La préparation

Il y a un lien indéniable entre l’anxiété et la perception de la douleur [1]. En effet, la gestion de l’anxiété peut avoir des effets directs sur la perception de la douleur (voir les vidéos en médecine clinique sur la gestion de l’anxiété liée aux interventions chez les enfants, en anglais, à www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1411127 [39]). Les enfants qui ont un âge développemental de plus de quatre ans bénéficieront d’information simple sur ce à quoi ils doivent s’attendre. Les explications sur les étapes de l’intervention, sur ce qu’ils pourraient ressentir (p. ex., une sensation de froid et de mouillé), la vue des fournitures médicales qui seront utilisées et la proposition de choix ou de rôles réalistes liés à l’intervention contribuent à accroître le sentiment de contrôle de l’enfant [1].

Les parents ont également besoin d’être préparés à ce qui va se passer, à ce qu’ils peuvent faire pour contribuer à positionner et distraire l’enfant et à ce qu’il est préférable de dire pendant l’intervention. Il faut conseiller aux parents d’éviter des paroles de réconfort erronées ou prématurées comme « Ça ne va pas faire mal », « C’est déjà fini » ou « C’est le dernier point de suture ». Il n’est pas toujours possible de prédire la fin d’une intervention en toute fiabilité ou de garantir l’efficacité d’une analgésie. De plus, il faut éviter de dire « Je m’excuse » à un enfant dans le cadre d’interventions douloureuses, car ces paroles risquent de créer un sentiment de confusion.

Les professionnels de la santé doivent également être bien préparés avant une intervention, utiliser la bonne technique et posséder une formation et des connaissances suffisantes pour l’effectuer. Ils doivent donner des explications attentives et détaillées afin d’obtenir le consentement parental le plus éclairé possible. Ils devraient déléguer les techniques invasives aux stagiaires en médecine en fonction de leur niveau de formation, et les superviser en conséquence. Des vidéos à visée pédagogique sur diverses interventions figurent à l’adresse www.nejm.org/multimedia/medical-videos [40].

La distraction

Les stratégies de distraction (p. ex., faire des bulles, lire une histoire, présenter un dessin animé ou un jeu interactif) sont efficaces pour réduire la douleur et l’anxiété liées à diverses interventions par piqûre d’aiguille (figure 6) [21][41]–[44]. La distraction est la stratégie cognitive la plus étudiée pour soulager la douleur causée par une piqûre d’aiguille chez les enfants de deux ans ou plus [41][42]. Des données suffisantes démontrent aussi que la distraction peut être efficace pendant la réparation de lacérations [45][46].

Un milieu propice aux enfants, où il y a des jouets adaptés à leur développement, des murs colorés et des images au plafond [1][4], contribue à soulager le stress, et les images peuvent faire office de jeu « Cherche et trouve » géant pour distraire l’enfant avant et pendant une intervention effectuée en position couchée (figure 7) [47]. Les cliniciens peuvent consulter des outils Web, en anglais, pour créer leurs propres trousses de distraction (https://ken.caphc.org/xwiki/bin/view/Paediatric+Pain/Distraction+Toolkit [48]).

Chez les enfants plus âgés, les stratégies de distraction les plus efficaces sont axées sur l’autonomisation. Il faut d’abord s’informer de leurs préférences, puis les respecter (en leur offrant une distraction active adaptée à leur âge (p. ex., jeu électronique) ou une activité plus passive (p. ex., vidéo)) [49]. Une conversation avec l’enfant, sur un sujet qui n’a rien à voir avec l’intervention, contribue également à détourner son attention des stimuli douloureux [4]. Lorsque la situation le permet, l’humour peut aussi dissiper la tension. Les accompagnateurs de l’enfant peuvent contribuer aux choix et apporter des objets de la maison pour le distraire (p. ex., tablette ou téléphone intelligent, doudou ou jouet favori) [48].

Figure 6. La distraction Figure 7. Des affiches « Cherche et trouve » apposées au plafond

La respiration profonde

La respiration profonde peut être une stratégie de relaxation [42] pour réduire la perception de la douleur. Par exemple, le professionnel de la santé peut demander à l’enfant de « prendre une grande respiration et d’expirer lentement (par le ventre) », répéter la technique avec lui, puis lui répéter les instructions pendant l’intervention. Des objets courants peuvent promouvoir la respiration profonde et distraire l’enfant, y compris un vire-vent ou des bulles (figure 8).

Figure 8. Faire des bulles Figure 9. L’application de crème

L’hypnose

Les techniques d’hypnose, telles que le « gant magique » [50], réduisent également la douleur et l’anxiété causées par les piqûres d’aiguille [41][42]. Cependant, cette technique intrigante exige une formation spécialisée et n’est peut-être pas adaptée aux milieux achalandés ou bruyants (p. ex., les services d’urgence).

La musicothérapie

La musicothérapie semble réduire l’anxiété et la douleur chez certains enfants qui subissent des interventions douloureuses réalisées dans un contexte aigu [44][51]. Il faudra réaliser d’autres études pour déterminer quelles interventions sont les plus bénéfiques, quels groupes d’âge sont les plus susceptibles d’en profiter et s’il est préférable de proposer la musique qu’a choisie le patient ou le musicothérapeute.

Les interventions pharmacologiques

Les piqûres d’aiguille

Les crèmes anesthésiantes locales topiques sont efficaces pour les ponctions veineuses, les canulations IV, les ponctions lombaires et la vaccination (figure 9) [5][9][20][52]–[54], mais ne semblent pas l’être pour les ponctions au talon [52]. Il est démontré que la lidocaïne liposomique (Maxilene) est un anesthésique topique efficace pour les ponctions veineuses ou les canulations IV [55]–[57]. Elle raccourcit la durée des canulations IV, qui obtiennent un meilleur taux de succès dès la première tentative [58]. L’améthocaïne (Ametop) réduit la douleur avec plus d’efficacité que la lidocaïne-prilocaïne (EMLA) en cas de ponctions veineuses et de canulations, mais ces deux produits sont tous deux efficaces [59]. L’améthocaïne et les crèmes de lidocaïne liposomique ont comme principal avantage d’agir plus rapidement que la lidocaïne-prilocaïne (tableau 1) [53][55]–[64]. De plus, les cas déclarés de méthémoglobinémie chez les nourrissons à qui on avait appliqué de la crème de lidocaïne-prilocaïne semblent être principalement reliés au composant de prilocaïne, qui est absent des crèmes à action plus rapide [60]. Par ailleurs, d’après les directives du fabricant, il n’est pas nécessaire de recouvrir la lidocaïne liposomique d’un pansement occlusif. Lorsque les patients sont dans un état assez stable pour pouvoir attendre 30 minutes, il est recommandé d’appliquer de l’améthocaïne ou de la lidocaïne liposomique avant la piqûre d’aiguille, surtout si on combine cette mesure à d’autres stratégies physiques et psychologiques [15][17][18][42].

D’autres nouvelles interventions à effet immédiat, telles que les dispositifs vibratoires et de refroidissement (p. ex., Buzzy) ou l’injection sans aiguille de lidocaïne tamponnée 1 % ( J-Tip) sont des options prometteuses pour soulager la douleur pendant les ponctions veineuses et les canulations IV [65]–[69] ou les ponctions lombaires [70][71]. Les études de ces dispositifs sont toutefois limitées, et aucun n’était offert au Canada au moment de la publication. Les pulvérisateurs de froid (p. ex., Pain Ease) peuvent remplacer la crème anesthésiante. Il est démontré qu’ils réduisent la douleur pendant une canulation IV, sans pour autant rendre l’intervention plus laborieuse [72][73]. Leur principal avantage provient de leur effet immédiat, mais leur durée d’action est limitée (tableau 1). Ils peuvent provoquer un léger inconfort à l’application (sensation de froid) [72], qui en limite l’utilité chez les enfants plus jeunes, car ils ne peuvent pas comprendre la sensation ni à quoi s’attendre [1].

Chez les patients qui demeurent anxieux après une combinaison de stratégies décrites dans le présent document, des agents comme le protoxyde d’azote, dans une formulation prémélangée de 50 % de protoxyde d’azote pour 50 % d’oxygène, peuvent assurer une analgésie et une légère sédation (figures 10 et 11) [74][75]. Le protoxyde d’azote est facile à administrer et sécuritaire chez les enfants qui collaborent (généralement ceux de trois ans ou plus), a un effet rapide et arrête d’agir tout aussi rapidement [76]–[80]. Il est démontré que l’ajout de protoxyde d’azote à l’EMLA assure une meilleure analgésie chez les enfants que chaque stratégie utilisée seule [74][81][82], particulièrement lors de la canulation veineuse [83]. La sédation lors des interventions médicales, malgré son innocuité lorsqu’elle est effectuée par du personnel formé, ne doit être exécutée que par des cliniciens qui, en plus de posséder la formation nécessaire, sont accompagnés de personnel suffisant et dotés du bon équipement, ont accès aux médicaments et agents déactivateurs appropriés et peuvent recourir à un équipement de monitorage approprié. (Pour obtenir une formation en ligne, consulter le site suivant, en anglais : https://train.ziergroup.com.)

Tableau 1. Anesthésiques topiques à appliquer sur la peau intacte avant une piqûre d’aiguille

Ingrédient actif (marque de commerce)

 Anesthésique amide   Anesthésique ester

Pentafluoropropane
Tétrafluoréthane
Lidocaïne-prilocaïne 5 % (EMLA)

Lidocaïne liposomique 4 % (Maxilene)

Améthocaïne 4 % et tétracaïne (Ametop)

 Pulvérisateur de froid (Pain Ease)
Début d’action 60 minutes (analgésie dermique accrue avec une occlusion maximale de deux heures) 30 minutes 30 minutes Immédiat
Durée d’application

Maximum de quatre heures chez les enfants

Maximum d’une heure chez les nourrissons de moins de trois mois (zone d’application maximale de 10 cm2)

Maximum de deux heures (zone d’application maximale de 100 cm2 chez les moins de 10 kg)

Étudiée jusqu’à 60 minutes (dose maximale de 50 mg)

 Vaporiser 10 secondes ou jusqu’au blanchiment (jusqu’à concurrence de deux fois au même  endroit)
Durée d’efficacité après le retrait Jusqu’à une à deux heures (l’efficacité augmente jusqu’à 15 à 60 minutes après le retrait)

Plus longue que l’EMLA (augmentation de l’efficacité jusqu’à 30 minutes après le retrait)

 4 heures 45 à 60 secondes
Avantages Aucune sensibilité croisée à l’Ametop

Action rapide

Occlusion superflue

Aucune sensibilité croisée à l’Ametop

Action rapide

Supérieure à l’EMLA

Aucune sensibilité croisée à la lidocaïne

 Action immédiate
Effets secondaires

Vasoconstriction

Méthémoglobinémie (plus élevée chez les moins d’un an)

Hypersensibilité (rare)

 Méthémoglobinémie (rare) Hypersensibilité

Sensation de brûlure

Engelure
Contre-indications

Allergie, application sur les muqueuses, une plaie ouverte ou dans les yeux, méthémoglobinémie, déficit en G6PD. Utiliser avec  prudence en cas de bloc cardiaque ou de trouble hépatique grave.

Allergie, application sur les muqueuses, une plaie ouverte ou dans les yeux. Utiliser avec prudence en cas de bloc cardiaque ou de trouble hépatique grave.

Allergie (y compris au PABA et aux sulfamidés), application sur les muqueuses, une plaie ouverte ou dans les yeux

Moins de trois ans, hypersensibilité, application sur les muqueuses ou une plaie ouverte
G6PD glucose-6-phosphate déshydrogénase; PABA acide paraaminobenzoïque

Figure 10. La distraction et le protoxyde d’azote Figure 11. L’administration de protoxyde d’azote

La ponction lombaire

Les crèmes anesthésiantes locales topiques (p. ex., EMLA, Maxilene) et la lidocaïne par injection ont été utilisées avec succès pour gérer la douleur causée par les ponctions lombaires [84][85] et accroître la réussite de l’intervention [86]. Néanmoins, l’oligoanalgésie (traitement insuffisant de la douleur) est souvent signalée lors des ponctions lombaires chez les nourrissons et les enfants [84][87]. En cas de ponction lombaire non urgente, un anesthésique local topique doit d’abord être administré, suivi d’une injection de lidocaïne, pour obtenir une anesthésie plus profonde des tissus. Lorsque l’urgence ne permet pas d’appliquer la crème, on doit tout de même injecter environ 1 mL de lidocaïne 1 % sans adrénaline. On peut ajouter du saccharose par voie orale pour les nourrissons, et le protoxyde d’azote peut être utile pour les patients plus âgés [88][89]. Certains enfants doivent être mis sous sédation avant l’intervention.

Le prélèvement d’urine chez le nourrisson

De nouvelles méthodes de prélèvement d’urine propre (clean catch) sont de plus en plus utilisées pour éviter la douleur causée par le cathétérisme urétral chez les enfants qui sont aux couches (par exemple, voir https://babyology.com.au/health/baby-health/wee-search-theres-better-way-get-urine-sample-babies.html, en anglais [90]–[93]). Des conseils techniques supplémentaires figurent à l’adresse www.urgencehsj.ca/savoirs/prelevement-durine-clean-catch-chez-la-fille-md [94]. Des méthodes de stimulation de la vessie par tapotements légers ou application de froid, accompagnées ou non d’un massage paravertébral, ont obtenu un taux de succès élevé chez les nourrissons, le taux de contamination avoisinant les 15 % [92].

Parmi les techniques plus invasives pour prélever de l’urine stérile, soulignons le cathétérisme urétral et la ponction suspubienne. L’utilisation simultanée de gel de lidocaïne 2 % par voie topique et intra-urétrale ne semble pas améliorer systématiquement la gestion de la douleur causée par le cathétérisme urétral chez les enfants de moins de deux ans [95]–[97]. Le saccharose semble avoir un certain effet analgésique chez les nouveau-nés, mais pas toujours chez les nourrissons plus âgés [98]. Intuitivement, on peut penser que la lidocaïne est efficace pour réduire la douleur causée par le cathétérisme urétral, mais il faudra réaliser d’autres études pour en déterminer l’utilité, car elle ne semble pas être plus bénéfique que des lubrifiants non anesthésiques [95][99].

La ponction suspubienne, qui est considérée comme la norme pour prélever de l’urine stérile, semble être la méthode la plus douloureuse [100]–[102], même après l’application d’un anesthésique topique [100]. Il est démontré que les crèmes anesthésiantes topiques réduisent la douleur associée à ce type de ponction, mais puisque la plupart des nourrissons ressentent tout de même de la douleur, il est recommandé d’associer l’analgésie à d’autres stratégies avant de procéder à l’intervention [103]. On peut également effectuer une échographie ciblée avant la ponction suspubienne pour confirmer la présence d’urine et éviter une intervention inutile ou « à sec ».

L’insertion d’une sonde nasogastrique

Des données probantes confirment l’efficacité des solutions sucrées par voie orale afin de réduire la douleur avant l’insertion d’une sonde gastrique chez les nouveau-nés [104]. Chez les adultes, cette manœuvre est souvent effectuée en position assise, pendant que le patient boit de l’eau à la paille. Ces deux stratégies peuvent être utiles pour les enfants [105]. Les publications médicales sur les adultes recommandent également l’administration de lidocaïne topique avant l’insertion d’une sonde nasogastrique [106]–[108]. On a étudié plusieurs modes d’administration, y compris la nébulisation, l’atomisation (vaporisateur) et le gel de lidocaïne topique, seuls ou en association [106]–[108]. Dans la seule étude sur des enfants (de un à cinq ans), la lidocaïne 2 % en nébulisation ne réduisait ni la douleur ni l’anxiété lors de l’insertion d’une sonde nasogastrique, mais l’administration en nébulisation accroissait l’anxiété [109]. Cependant, extrapolant à partir des publications chez les adultes, certains cliniciens ont décidé d’utiliser la lidocaïne 4 % en atomisation ou un gel de lidocaïne 1 % et 2 % chez les enfants [26][107].

La réparation des lacérations

Des anesthésiques topiques comme le gel de LAT (lidocaïne 4 %, adrénaline 0,1 %, tétracaïne 0,5 %) sont recommandés pour atténuer la douleur d’une lacération mineure avant la suture de la plaie. Il faut également en envisager l’application avant l’utilisation d’un adhésif tissulaire, parce qu’il est plus facile de nettoyer, d’examiner et de fermer la plaie si la douleur est mieux gérée. Le LAT est efficace au bout de 30 minutes [1][9][110] et peut contribuer à l’hémostase de la plaie [110], mais il est contre-indiqué chez les nourrissons de moins de trois mois, sur les muqueuses et sur les plaies larges, profondes ou contaminées.

Les adhésifs tissulaires (colles) peuvent remplacer les sutures pour réparer des lacérations traumatiques simples et propres sur des surfaces non tendues [111]. Ils réduisent à la fois la douleur et la durée de l’intervention. Des bandes adhésives stériles peuvent renforcer l’effet de l’adhésif tissulaire et atténuer le taux légèrement plus élevé de déhiscence des plaies. Le résultat esthétique à court ou à long terme n’est pas différent de celui des sutures [112].

Lorsqu’il est nécessaire de suturer la plaie, il faut prioriser le fil résorbable pour éviter l’anxiété causée par le retrait des points [1][9][112]. Les résultats esthétiques et le taux d’infections liés à ce type de suture sont au moins tout aussi satisfaisants que ceux des sutures non résorbables sur des zones sans tension [1][113][114].

Lorsque le gel de LAT ne suffit pas pour gérer la douleur ou que la réparation est urgente, une infiltration locale de lidocaïne ou un bloc nerveux doit être effectué avant la suture. Pour réduire la douleur causée par l’injection, on peut ajouter du bicarbonate à la lidocaïne, dans un rapport volumique de 1:10. On peut réchauffer la solution injectable pour qu’elle atteigne la température corporelle, et on doit l’injecter lentement, à l’aide d’une aiguille de petit calibre (27 G à 30 G) [1][115][116].

En plus d’une combinaison de stratégies de gestion de la douleur, certains enfants ont aussi besoin d’une anxiolyse à courte durée d’action ou d’une sédation pour atténuer leur anxiété et limiter leurs mouvements (p. ex., midazolam par voie intranasale [117], protoxyde d’azote). Quelques études ont porté sur l’efficacité de la sédation par voie intranasale pour réparer des lacérations [118][119]. Il faudra mener d’autres études afin de déterminer les doses optimales de midazolam, de kétamine et de dexmédétomidine par voie intranasale pour limiter l’anxiété pendant diverses interventions mineures.

La radiographie en cas de présomption de fracture ou de luxation

Lorsqu’on craint une fracture ou une luxation, il faut combiner à l’analgésie l’immobilisation et l’application de glace avant la radiographie qui, on le sait, provoque des douleurs importantes [120]. L’ibuprofène semble supérieur à l’acétaminophène pour soulager la douleur associée à des blessures musculosquelettiques; il semble équivaloir à la morphine par voie orale [121][122]. En cas de douleur modérée à grave, le fentanyl par voie intranasale semble prometteur parce qu’on peut l’administrer rapidement et qu’il agit vite (figure 12). Ce produit a fait l’objet d’études en cas de blessures chez les enfants [123][124]. Des doses de 1 mcg/kg à 2 mcg/kg sont recommandées (jusqu’à concurrence de 100 mcg). La surveillance après son utilisation doit respecter les directives sur les opioïdes par voie IV, puisque les effets systémiques sont semblables [123].

Figure 12. Fentanyl par voie intranasale en atomisation

LES RECOMMANDATIONS POUR LES MÉDECINS

Au tableau 2 sont résumées les stratégies fondées sur des données probantes pour soulager des interventions courantes et mineures, mais douloureuses. Il faut combiner ces stratégies pour optimiser les résultats et l’expérience des soins.

Tableau 2. Des approches fondées sur des données probantes pour gérer la douleur causée par des interventions mineures
Interventions

Physiques

Nourrisson

  • Suce
  • Emmaillotage
  • Maintien en position fœtale
  • Technique kangourou (peau contre peau)

Enfant

  • Position assise

Psychologiques

  • Présence des parents
  • Préparation adaptée à l’âge
  • Distraction
    • Participation possible des parents
    • Participation d’un spécialiste des services éducatifs en milieu pédiatrique (child life specialist), s’il y en a un
  • Respiration profonde
  • Hypnose à envisager
  • Musique à envisager

Allaitement ou saccharose

Nourrisson de moins d’un mois

  • Recommandé pour tous

Nourrisson de 1 à 12 mois

  • Suggéré pour tous

Pharmacologiques*

  • Voie topique
  • Infiltration
  • Systémique

Considérations particulières

Adopter une approche moins invasive, dans la mesure du possible

Piqûre d’aiguille (IV, IM, capillaire)

 ✓ ✓ ✓ Anesthésique topique

Limiter les ponctions au talon.

Envisager d’utiliser des crèmes à action plus rapide.

Regrouper les prises de sang, dans la mesure du possible.

Envisager l’ajout de protoxyde d’azote lorsque l’anxiété subsiste.
Ponction lombaire ✓ ✓ ✓

Anesthésique topique ou par infiltration

Envisager l’ajout d’une sédation si la situation l’indique (p. ex., protoxyde d’azote).
Prélèvement d’urine chez les  nourrissons   ✓ ✓

Il faudra réaliser d’autres études sur l’utilisation de la lidocaïne pour les cathétérismes

Crème anesthésiante avant la PSP

Envisager les méthodes de prélèvement d’urine propre.

Le cathétérisme est moins douloureux que la PSP.

Combiner la crème anesthésiante à d’autres stratégies en cas de PSP.

Insertion d’une sonde nasogastrique

 ✓ ✓ ✓ Lidocaïne topique (gel, vaporisateur) efficace chez les adultes

Si l’âge et la situation le permettent, envisager de demander à l’enfant de boire de l’eau à la paille pendant l’insertion.

Éviter la lidocaïne en nébulisation chez les enfants, car elle peut provoquer de l’anxiété.
Réparation de lacérations   ✓  

Gel de LAT à l’arrivée

± anesthésique par infiltration : ajout de bicarbonate, solution  réchauffée, injection lente, aiguille de petit calibre

Utiliser un adhésif (colle) tissulaire lorsque la situation le permet.

Renforcer par des bandes adhésives stériles.

Utiliser des sutures résorbables lorsque la situation le permet.

Ajouter une sédation lorsque l’anxiété persiste.
Radiographie en cas de présomption de fracture ou de luxation   ✓  

D’après le niveau de la douleur ou la douleur en cas de mobilisation

  • Si elle est légère à modérée : ibuprofène par voie orale ± acétaminophène
  • Si elle est modérée à grave : fentanyl par voie intranasale

Procéder à l'immobilisation.

Appliquer de la glace.
*En l’absence de contre-indications
IM intramusculaire; IV intraveineuse; LAT lidocaïne 4 %, adrénaline 0,1 %, tétracaïne 0,5 %; PSP ponction suspubienne

LES RECOMMANDATIONS POUR LES ADMINISTRATEURS DE LA SANTÉ

Pour une adoption pleine et entière de stratégies de gestion de la douleur fondées sur des données probantes, il faut adopter de multiples stratégies d’application du savoir. Ces stratégies doivent être soutenues par les politiques de l’établissement et par l’éducation, l’élaboration de directives, des milieux propices à l’enfant et à la famille, du personnel formé, le leadership au sein des unités et des contrôles de la qualité [125].

Il est également essentiel de disposer des effectifs suffisants, de l’équipement approprié et des agents pharmacologiques recommandés. Lorsqu’un établissement souhaite standardiser la gestion de la douleur, des associations comme ChildKind International (http://childkindinternational.org) peuvent lui venir en aide.

L’élaboration de politiques en matière de santé devrait refléter un engagement envers la prévention et le soulagement de la douleur dans tous les secteurs. De plus, des ordonnances collectives devraient permettre aux infirmières d’utiliser du saccharose (par exemple) dans tous les milieux cliniques [1] et d’appliquer un anesthésique topique à certains patients de l’urgence [1][5][9][53]. Santé des enfants Canada (auparavant l’Association canadienne des centres de santé pédiatriques) propose une série de trousses, en anglais, pour aider les administrateurs et les cliniciens à modifier les politiques (https://ken.childrenshealthcarecanada.ca/xwiki/bin/view/Paediatric+Pain/Acute+Procedural+Pain%3A+Paediatric+Recommendations+and+Implementation+Toolkits).

Les patients, les personnes qui s’occupent habituellement d’eux et le personnel doivent pouvoir accéder rapidement à des ressources d’éducation sur les stratégies de gestion de la douleur. On peut trouver des feuilles sommaires pratiques et fondées sur des données probantes sur la douleur liée aux interventions, en anglais, dans le site TREKK.ca.

La dotation en personnel et la formation doivent être suffisantes pour assurer une gestion appropriée de la douleur. Un spécialiste des services éducatifs en milieu pédiatrique (child life specialist) peut aider les personnes qui s’occupent habituellement de l’enfant et les professionnels de la santé à établir des plans d’adaptation par le jeu thérapeutique et le soutien familial [1][126][127]. Lorsque les enfants ne répondent pas aux stratégies de première ligne, il faut recourir à des équipes spécialisées et envisager une sédation. Les mesures d’affectation des ressources doivent prévoir l’utilisation d’une combinaison de stratégies au sein d’un centre de soins ou d’un département à la fois, ou peut-être même de plusieurs, afin de limiter les coûts [34][48][112].

Enfin, le non-respect des interventions standards de gestion de la douleur doit être considéré comme un événement compromettant la sécurité du patient. Si les cas de douleur non traitée ou traitée de manière insuffisante étaient signalés parmi les réactions indésirables et perçus comme des problèmes de qualité, ces signalements orienteraient et favoriseraient le changement au sein des établissements.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs remercient la section de la pédiatrie de l’Association canadienne des médecins d’urgence qui l’a également révisé. Toutes les images ont été autorisées par le CHU Sainte-Justine (www.urgencehsj.ca); les parents, les professionnels de la santé et la docteure G. Larose ont consenti explicitement et par écrit à leur publication dans le présent document.

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Carolyn Beck MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente), Kimberly Dow MD (représentante du conseil), Catherine Farrell MD (membre sortante), Evelyne D. Trottier MD, Kristina Krmpotic MD, Kyle McKenzie MD
Représentants : Kevin Chan MD, section de la médecine d’urgence en pédiatrie de la SCP; Marie-Joëlle Doré-Bergeron MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP

SECTION DE LA PÉDIATRIE HOSPITALIÈRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres du comité directeur : Marie-Joëlle Doré-Bergeron MD (présidente), Jessica Foulds MD (administratrice), Gemma Vomiero MD (administratrice), Jennifer Walton MD (présidente sortante), Kevin Weingarten MD (secrétaire-trésorier)

SECTION DE LA MÉDECINE D’URGENCE EN PÉDIATRIE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres du comité directeur : Dominic Allain MD (président sortant), Carolyn Cashin MD (secrétaire-trésorière), Kevin Chan MD (président), Laurel Chauvin-Kimoff MD (vice-présidente), Michelle Long MD (administratrice), Rachel MacIntosh MD (représentante des résidents), Laura Weingarten MD (administratrice)

SECTION DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres du comité directeur : Anierhe E. Joan Abohweyere MD (secrétaire-trésorière), Krista Baerg MD (présidente sortante), Karen Cozens MD (administratrice), Carl Cummings MD (représentant sortant du comité de la pédiatrie communautaire de la SCP), Sarah Gander MD (administratrice), Jane Gloor MD (administratrice), Jennifer O’Dea MD (administratrice), Julia Orkin MD (représentante, comité de la pédiatrie communautaire de la SCP), Liga Stare MD (présidente), Peter Wong MD (président désigné)

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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