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Document de principes

La détection et la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë chez les enfants

Affichage : le 17 juin 2025

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Auteur(s) principal(aux)

Cal Robinson MD, Peter Wong MD, Rahul Chanchlani MD M. Sc., Kristen Pederson MD, Kayla Flood MD, Amrit Kirpalani MD, Cherry Mammen MD, Emma Heydari Ulrich MD; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie communautaire

Résumé

L’insuffisance rénale aiguë, courante chez les nouveau-nés et les enfants hospitalisés, est associée à des pronostics défavorables à court et à long terme. Il faut la prévenir et la détecter rapidement pour en limiter la progression et éviter les complications. Cependant, au Canada, elle est actuellement sous-dépistée chez les enfants, et les soins de suivi sont très variables. Le présent document de principes de la Société canadienne de pédiatrie vise à analyser l’épidémiologie et les facteurs de risque de l’insuffisance rénale aiguë chez les enfants, les stratégies pour la diagnostiquer et la prendre en charge en cas d’hospitalisation, les risques qu’elle comporte à long terme et les recommandations relatives à la surveillance dans le cadre du suivi de cette pathologie. Un volet distinct porte sur les nuances relatives à la détection et à la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë chez les nouveau-nés en raison des considérations propres à cette population de patients.

Mots-clés : insuffisance rénale aiguë; néphrologie néonatale; néphrologie pédiatrique; néphropathie chronique

Contexte

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) désigne une chute abrupte de la fonction rénale, qu’on observe chez 5 % à 10 % des enfants hospitalisés et dans environ 30 % des hospitalisations en soins intensifs néonatals et pédiatriques[1]-[5]. Elle est fréquente chez les enfants qui ne souffrent pas déjà d’une néphropathie rénale découlant d’affections systémiques et de médicaments néphrotoxiques[6]. Pendant l’enfance, elle est associée à des pronostics défavorables en milieu hospitalier (séjour hospitalier prolongé, assistance respiratoire prolongée et mortalité)[1][7][8], à des séquelles à long terme (néphropathie chronique et hypertension)[9]-[11] et à des coûts de santé élevés[12][13]. Pour en limiter la progression, il faut la prévenir et la détecter rapidement. Cependant, chez l’enfant, la détection de l’IRA est souvent tardive, à moins qu’elle ne soit pas diagnostiquée, et est peu détaillée au dossier[5][14][15]. Peu de survivants de l’IRA profitent d’un suivi[13][16][17]. Comme il est prioritaire d’améliorer les soins de l’IRA dans les milieux internationaux de néphrologie et de soins critiques, des recommandations consensuelles sur les soins aux adultes ont été formulées[18], et des équipes multidisciplinaires d’experts en IRA chez les enfants et les nouveau-nés se sont mobilisées[6][19]. C’est ainsi que des normes et des cibles d’amélioration de la qualité ont été fixées au sujet de l’IRA chez les enfants, lesquelles ont été utilisées pour rédiger le présent document de principes. Le Canada est le théâtre de recherches importantes sur l’IRA chez les enfants, qui sont exposées dans le présent document conjointement avec des recommandations adaptées au contexte des soins au pays.

L’épidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë

Chez l’enfant, l’IRA se déclare souvent dans la communauté et est détectable lors de l’admission à l’hôpital[1][8]. L’IRA d’origine communautaire est souvent causée par une déplétion plasmatique, tandis que l’IRA d’origine hospitalière est souvent multifactorielle. Plusieurs facteurs de risque liés aux patients, aux maladies et aux interventions peuvent entraîner une IRA chez les enfants hospitalisés (voir le tableau 1)[6]. Ainsi, plusieurs facteurs de risque de l’IRA sont associés à une déplétion plasmatique intravasculaire ou à une baisse de la circulation sanguine dans les reins, qui peut être responsable d’une augmentation de la créatinine sérique sans atteinte des tissus rénaux (qu’on appelle maintenant IRA « fonctionnelle », mais qui était connue auparavant sous le nom d’insuffisance « prérénale »). Lorsque la baisse de la circulation sanguine dans les reins s’aggrave ou se prolonge, on observe une atteinte des tubules rénaux (qu’on appelle maintenant IRA « structurelle », mais qui était auparavant connue sous le nom d’IRA « d’origine rénale »). L’obstruction des voies urinaires qui touche un seul rein ou les deux reins peut également provoquer une IRA.

Tous les professionnels de la santé des enfants devraient connaître les facteurs de risque d’IRA (voir le tableau 1) qui devraient être évalués chez les enfants hospitalisés[6][19]. Les enfants qu’on sait à haut risque devraient faire l’objet d’une surveillance étroite de leur fonction rénale, de leur tension artérielle, de leur diurèse et de leur volémie (par examen clinique et calcul du bilan hydrique)[20]. Le mode de dépistage devrait être adapté en fonction des ressources de santé locales et des facteurs de risque propres à l’IRA.

Tableau 1. Les facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë chez les enfants

Maladies à haut risque

États à haut risque
  • Cardiopathie congénitale
  • Cancer
  • Greffe de cellules souches ou transplantation d’organe plein
  • Néphropathie
  • Obstruction des voies urinaires
  • Infections systémiques
  • Hépatopathie
  • Diabète et acidocétose diabétique
  • Anémie falciforme
  • Anorexie mentale
  • Admission en soins intensifs
  • Nouveau-né
  • Opération majeure
  • Traumatisme
  • Médicaments néphrotoxiques
  • Exposition à un agent de contraste radiologique à base d’iode
  • Déshydratation
  • Maladies diarrhéiques
  • Hypotension et choc
  • Rhabdomyolyse
  • Hémolyse grave

Les définitions liées à l’insuffisance rénale aiguë

Les critères de l’organisation KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes ou « néphropathie améliorant le pronostic global ») sont acceptés dans le monde entier comme mode de classification de l’IRA chez les enfants (voir le tableau 2)[21] et ont été adaptés pour les nouveau-nés[22]. Leur définition repose sur les modifications des marqueurs de la fonction rénale (créatinine sérique ou diurèse). La créatinémie de référence (définie comme une mesure prise dans les trois à six mois précédant l’hospitalisation) permet de classer la gravité de l’IRA (l’ampleur de la hausse de la créatinine en milieu hospitalier), même si, dans bien des cas, ces mesures ne sont pas disponibles chez l’enfant[1]. Lorsqu’on ne connaît pas la créatininémie de référence, on peut l’estimer (voir le tableau 2)[22]-[24]. Il y a toutefois des limites à l’utilisation des définitions de l’IRA reposant sur la créatininémie. La créatinine est un marqueur tardif d’atteinte rénale (de 25 % à 50 % de la fonction rénale est compromise avant la hausse de la créatinine[25]) et les changements sont décalés de 24 à 48 heures en cas d’IRA[26]. La créatininémie dépend de la volémie, de la masse musculaire et de la prise de certains médicaments (p. ex., triméthoprime, cimétidine).

Tableau 2. La classification de l’insuffisance rénale aiguë chez les enfants et les nouveau-nés

Stade de l’IRA

Critères pédiatriques (KDIGO)[21]

Critères néonatals (KDIGO modifiés)[22]

Créatinine sérique

Diurèse

Créatinine sérique

Diurèse

1

Augmentation de 1,5 à 1,9 × les données de référencea dans les 7 jours précédents ou augmentation de ≥26,5 µmol/L dans les 48 heures

<0,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 heures

Augmentation de 1,5 à 1,9 × les données de référencea (valeur la plus basse dans les 7 jours précédents) ou augmentation ≥26,5 µmol/L dans les 48 heures

<0,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 heures

2

Augmentation de 2 à 2,9 × les données de référence

<0,5 mL/kg/h pendant ≥12 heures

Augmentation de 2 à 2,9 × les données de référence

<0,5 mL/kg/h pendant ≥12 heures

3

Augmentation ≥3 × les données de référence ou ≥353,6 µmol/L ou initiation de la dialyse ou DFGe <35 mL/minute/1,73 m2

<0,3 mL/kg/h pendant ≥24 heures ou anurie pendant ≥12 heures

Augmentation ≥3 × les données de référence ou ≥221 µmol/L ou initiation de la dialyse

≤0,3 mL/kg/h pendant ≥24 heures ou anurie pendant ≥12 heures

aLorsqu’on ne connaît pas la créatinémie de référence, il est possible de la rétrocalculer à l’aide d’équations en fonction de la taille (étude de CKiD) ou non (étude de Hoste), en supposant un DFGe normal de 120 mL/minute/1,73 m2 (ou les valeurs normatives du DFGe médian en fonction de l’âge pour les enfants ≤2 ans)[23][24].

Équation de CKiD : CrS de référence (µmol/L) = (36,5 × taille [cm]) / DFGe (mL/minute/1,73 m2)

Équation de Hoste : CrS de référence (µmol/L) = (9 485,3 × Q) / DFGe (mL/minute/1,73 m2)

-- Q (garçons; âge en années) = 0,21 + (0,057 × âge) – (0,0075 × âge2) + (0,00064 × âge3) – (0,000016 × âge4)

-- Q (filles; âge en années) = 0,23 + (0,034 × âge) – (0,0018 × âge2) + (0,00017 × âge3) – (0,0000051 × âge4)

CKiD Chronic Kidney Disease in Children Study (étude de la néphropathie chronique chez les enfants); CrS créatinine sérique; DFGe débit de filtration glomérulaire estimé; h heures; KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (néphropathie améliorant le pronostic global); Q facteur de normalisation de la créatinine sérique

La détection de l’insuffisance rénale aiguë

Moins de la moitié des épisodes d’IRA sont détectés chez les enfants hospitalisés[5][14][15][27]. La créatinine est peu mesurée chez les enfants à risque d’IRA[28]. Lorsque l’IRA demeure non détectée, les enfants peuvent continuer de recevoir des médicaments néphrotoxiques ou des liquides inappropriés par voie intraveineuse (IV), lesquels en favorisent la progression. De plus, la sous-détection de l’IRA est un obstacle au suivi. Moins du quart des résumés du congé incluent le diagnostic d’IRA[5][29]-[31] ou de l’information clé sur la gravité de l’IRA, les changements pharmacologiques et les recommandations en matière de suivi[3]. Plusieurs stratégies peuvent accroître la détection de l’IRA chez les enfants, y compris la formation des professionnels de la santé, la surveillance de la diurèse et de la hausse de la créatinine sérique chez les patients à haut risque, ainsi que le dossier de santé électronique pour estimer une créatinine de référence non mesurée, obtenir les plages de référence de la créatinine en fonction de l’âge et avertir les professionnels de la santé du risque d’IRA.

La prévention de l’insuffisance rénale aiguë

Il est possible de prévenir l’IRA si les facteurs de risque sont détectés rapidement et que des mesures sont prises au plus vite pour limiter les lésions (voir le tableau 3[32]-[41]). Il convient de vérifier la fonction rénale de référence et d’évaluer les facteurs de risque d’IRA (voir le tableau 1) avant une opération majeure planifiée ou la prise de médicaments néphrotoxiques. Chez les patients en soins intensifs, l’indice d’angine rénale (un outil de prédiction clinique de l’IRA chez les enfants) est validé pour prédire une IRA grave dans les 72 heures suivant l’admission en soins intensifs[42]-[44]. Les groupes de critères KDIGO de l’IRA contribuent à prévenir l’apparition et l’évolution de cette affection[45]-[47]. Ces groupes visent à maintenir une volémie efficace par le rétablissement du volume intravasculaire et l’optimisation de l’état hémodynamique, l’évitement des néphrotoxines et le suivi étroite de la diurèse et de l’équilibre liquidien. Les programmes de gestion des néphrotoxines, tels que les Nephrotoxic Injury Negated by Just-in-Time-Action (NINJA ou lésion néphrotoxique contrée par une mesure juste-à-temps)[40][41], permettent de réduire l’utilisation de néphrotoxines et l’incidence d’IRA chez les enfants et les nouveau-nés hospitalisés[40][41][48]. Il n’existe toutefois pas de traitements ciblés pour prévenir l’IRA chez les enfants hospitalisés, ce qui représente un important besoin non satisfait.

En cas d’infection à Escherichia coli productrice de la toxine Shiga chez l’enfant, le risque de syndrome hémolytique et urémique s’élève à 15 %[49]. Il faut éviter les antibiotiques et les médicaments antimotilité pour limiter la libération de la toxine Shiga. Le remplissage vasculaire au moyen de liquides par voie intraveineuse pendant la phase diarrhéique favorise une baisse du risque de progression de l’IRA[49][50]. Il est capital d’assurer une surveillance étroite des paramètres rénaux et hématologiques parce qu’en général, le syndrome hémolytique et urémique se manifeste de une à deux semaines suivant l’infection.

Tableau 3. Les stratégies fondées sur des données probantes pour prévenir l’insuffisance rénale aiguë

Rétablissement et maintien d’une volémie efficace

Liquides par voie intraveineuse

  • En cas d’hypovolémie, l’administration de liquides vise à rétablir le volume intravasculaire. Il faut faire preuve de prudence pour bien évaluer les signes de surcharge liquidienne ou d’insuffisance cardiaque[32][33].
  • L’hyperhydratation est souvent utilisée en cas de rhabdomyolyse, de syndrome de lyse tumorale ou d’exposition à des néphrotoxines à haut risque (p. ex., acyclovir par voie intraveineuse).
  • Chez les adultes, des cristalloïdes équilibrés sont associés à un meilleur pronostic rénal qu’une solution de chlorure de sodium à 0,9 %[34][35]. Chez les enfants, la supériorité des cristalloïdes équilibrés n’est pas démontrée[36][37], mais des études randomisées et contrôlées sont en cours sur le sujet[38].

Inotropes et vasopresseurs

  • En cas de choc réfractaire aux liquides, il faut envisager les vasopresseurs ou les inotropes conformément aux indications.
  • Les données sont insuffisantes pour soutenir une « dose rénale » (une faible dose) de dopamine ou de fénoldopam pour prévenir l’IRA chez les enfants[39].

Évitement des néphrotoxines inutiles
  • Il faut éviter la prise inutile de néphrotoxines chez les enfants à risque d’IRA ou atteints d’IRA[40].
  • S’il faut administrer des néphrotoxines, il faut assurer une surveillance étroite de la fonction rénale et des taux médicamenteux thérapeutiques.
  • Néphrotoxines courantes[41] : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques spécifiques (gentamicine, vancomycine, pipéracilline-tazobactam), antiviraux (acyclovir), chimiothérapie, immunosuppression (tacrolimus) et agent de contraste radiologique.

Surveillance de la fonction rénale
  • Tous les enfants à risque d’IRA devraient faire l’objet d’une surveillance sérielle de leur fonction rénale, de leur tension artérielle, de leur diurèse et de leur bilan hydrique.
  • La détection précoce de l’IRA procure des occasions pour intervenir et ainsi prévenir la progression et les complications de l’IRA.

IRA insuffisance rénale aiguë

La prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë

Une prise en charge efficace de l’IRA peut être assurée dans les hôpitaux généraux ou les hôpitaux de soins tertiaires. Une histoire ciblée, un examen physique, des examens de laboratoire et des tests d’imagerie (voir le tableau 4) peuvent en déterminer les causes[32]. Même si l’IRA est souvent multifactorielle, il faut en déterminer les causes et les traiter. Les soins de soutien de l’IRA visent à détecter rapidement la dysfonction rénale, à en limiter la progression et à réduire les complications au minimum. Une consultation en néphrologie pédiatrique est recommandée pour les enfants atteints d’IRA grave (stade 2 ou 3 du KDIGO) ou évolutive, d’une néphropathie chronique déjà établie ou chez qui on soupçonne une maladie glomérulaire ou tubulo-interstitielle (voir le tableau 4 pour en connaître les signes). Un transfert dans un hôpital de soins tertiaire peut s’imposer en cas de soins continus.

Tableau 4. L’évaluation diagnostique de l’insuffisance rénale aiguë chez les enfants

Cause de l’IRA

Histoire

Examen physique

Fonctionelle (circulation rénale réduite – peut être responsable d’une atteinte tissulaire)
  • Déplétion plasmatique (p. ex., vomissements, diarrhée)
  • Absorption réduite de liquides
  • Cardiopathie
  • Hépathopathie
  • Perte de poids
  • Remplissage capillaire tardif
  • Tachycardie
  • Hypotension
  • Signes d’insuffisance cardiaque ou hépatique

Structurelle

(atteinte des tissus rénaux)

Maladie glomérulaire à médiation immunitaire

  • Hématurie macroscopique, œdème
  • Œdème articulaire, arthralgie, éruption, uvéite
  • Symptômes constitutionnels
  • Toux, hémoptyse, épistaxis
  • Maladie antérieure (p. ex., pharyngite)
  • Diarrhée sanglante (syndrome hémolytique et urémique)

Maladie tubulo-interstitielle

  • Choc ou hypotension prolongée (nécrose tubulaire aiguë)
  • Traumatisme ou myalgie (rhabdomyolyse)
  • Exposition aux néphrotoxines
  • Hypertension
  • Œdème périphérique
  • Œdème pulmonaire
  • Éruptions ou ulcères muqueux

Obstruction post-rénale

(un seul rein ou les deux reins)
  • Diurèse limitée
  • Faible débit urinaire
  • Douleur suprapubienne ou au flanc
  • Distension vésicale
  • Masse abdominale

Examens (pour tous les patients atteints d’IRA)

  • Créatinine, urée, sodium, potassium, bicarbonate, calcium, phosphate, magnésium, albumine

  • Analyse d’urine, microscopie des urines, ratio protéine:créatinine ou albumine:créatinine sur prélèvement d’urine

  • Possibilité d’échographie Doppler des reins pour exclure l’occlusion et la thrombose

Examens (en cas de soupçons de glomérulonéphrite)

  • C3, C4, AAN, ds-DNA, ASO, ANCA et anticorps anti-GBM

Examens (en cas de soupçons de syndrome hémolytique et urémique)

  • LDH, haptoglobine, bilirubine, frottis de sang périphérique

  • Culture de selles ou PCR des toxines Shiga

Autres examens

  • Hémogramme, numération leucocytaire différentielle, numération des réticulocytes (infection, hémolyse)

  • Créatinine kinase, acide urique (rhabdomyolyse, lyse tumorale)

  • Créatinine et sodium urinaire (excrétion fractionnelle de sodium afin de différencier l’IRA fonctionnelle [généralement <1 %] de l’IRA structurelle [généralement >2 %])

  • Éosinophiles dans les urines et bêta-2-microglobuline (néphrite tubulo-interstitielle)

  • Culture d’urine (infection urinaire)

  • Biopsie rénale (envisagée en cas d’IRA grave ou prolongée accompagnée de soupçons d’étiologie structurelle après une consultation en néphrologie pédiatrique)

AAN anticorps antinucléaires; ANCA anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles; ASO titre d’antistreptolysines O; C3 et C4 protéine du complément 3 et 4; ds-DNA anticorps anti-ADN double brin; GBM membrane basale glomérulaire; IRA insuffisance rénale aiguë; LDH lactate déshydrogénase; PCR amplification en chaîne par polymérase

Les liquides et les électrolytes

Pendant l’IRA, l’objectif consiste à rétablir et à maintenir l’euvolémie (voir le tableau 5)[51]. Les règles de prescriptions habituelles de liquides en pédiatrie (p. ex., la formule « 4-2-1 » de Holliday-Segar) sont à éviter en raison de la dysrégulation de l’homéostasie liquidienne. Le poids et la diurèse sont à surveiller au quotidien. Un cathétérisme urétral peut être envisagé pour mesurer la diurèse avec précision ou corriger une occlusion des voies urinaires inférieures. Les calculs du bilan hydrique évaluent si la diurèse est suffisante par rapport à l’absorption de liquides. La surcharge liquidienne désigne un bilan hydrique positif pathologique qui accompagne souvent l’IRA[52]. Un bilan hydrique positif de plus de 10 % à 20 % est associé à la mortalité et à un rétablissement tardif de l’IRA[32]. Il peut être calculé en fonction de l’absorption et de l’excrétion des liquides ou des variations du poids corporel (voir le tableau 5)[32].

Tableau 5. La gestion des liquides en cas de lésion rénale aiguë chez les enfants

Volémie

Objectifs

Prescription de liquides

Hypovolémie

Rétablissement rapide de la volémie
  • Entreprendre une réanimation liquidienne pour rétablir la volémie intravasculaire.
  • Envisager l’administration d’inotropes ou de vasopresseurs chez les enfants gravement malades présentant une hypotension ou un choc réfractaire après l’administration de liquides.
  • Une fois la volémie efficace rétablie, assurer le maintien de l’euvolémie par la gestion liquidienne.

Hypervolémie

Restriction liquidienne ± élimination
  • Calculer le bilan hydriquea.
  • Restreindre les liquides.
  • Administrer des diurétiques de l’anse (p. ex., du furosémide) lorsque la restriction liquidienne ne suffit pas pour corriger la surcharge liquidienne ou l’œdème symptomatique.
  • Une grave surcharge liquidienne (>10 % à 20 %) qui ne répond pas aux diurétiques peut nécessiter un traitement de suppléance rénale (dialyse intermittente ou continue). Consulter en néphrologie pédiatrique.

Euvolémie

Maintien de l’euvolémie
  • L’absorption quotidienne totale de liquides devrait correspondre à diurèse + pertes insensiblesb ± autres excrétions majeures (p. ex., selles, vomissements)
  • Exemple : Absorption par voie intraveineuse ou orale = suppléance des pertes insensiblesb + diurèse (± autres excrétions) 1mL:1mL au moyen d’une solution cristalloïde à la concentration sodique semblable au liquide remplacé (p. ex., urine)
  • Surveillance rigoureuse des absorptions et des excrétions, pesée quotidienne et calcul du bilan hydrique

aLe bilan hydrique peut être calculé en fonction :
1) de l’absorption et de l’excrétion de liquides,
% du bilan hydrique = 100 × (somme de l’absorption quotidienne de liquides [en L] − somme de l’excrétion quotidienne de liquides [en L]) / poids à l’admission [en kg]
2) des variations du poids corporel
% du bilan hydrique = 100 × (poids actuel [en kg] – poids à l’admission [en kg]) / poids à l’admission [en kg]

b Les pertes insensibles correspondent à ~400 mL/m2/jour (ou 20 mL/kg/jour) chez les enfants et à ~600 mL/m2/jour (ou 30 mL/kg/jour à 40 mL/kg/jour) chez les nouveau-nés. Elles devraient être remplacées par des liquides par voie orale ou par une solution isotonique de cristalloïdes par voie intraveineuse (p. ex., cristalloïde équilibré ou solution de chlorure de sodium à 0,9 %).

La surcharge liquidienne est corrigée par une restriction liquidienne, accompagnée ou non de l’administration de diurétiques. L’administration répétée de diurétiques n’est pas recommandée lorsque le patient n’y répond pas. Pour traiter la surcharge liquidienne, il faut viser un bilan hydrique quotidien négatif.

Il est important d’assurer une surveillance quotidienne des électrolytes sériques pendant les épisodes d’IRA, parce que l’hyperkaliémie, l’hyperphosphatémie, l’hypocalcémie et l’acidose métabolique sont courantes. Si les taux de potassium sérique (prélèvement non hémolysé) ou de phosphate sérique sont élevés, une consultation en diététique, une restriction alimentaire ou des médicaments chélateurs (p. ex., carbonate de calcium en cas d’hyperphosphatémie ou sulfonate de polystyrène sodique en cas d’hyperkaliémie) peuvent être privilégiés. Il est possible d’administrer des suppléments de bicarbonate en cas de grave acidose métabolique. En présence d’une IRA grave, un traitement de suppléance rénale peut s’imposer pour corriger des dérèglements liquidiens ou électrolytiques. Le traitement de suppléance rénale[53][54] dépasse la portée du présent document de principes. Il faut consulter rapidement en néphrologie pédiatrique en cas d’IRA grave et évolutive, car les décisions relatives à l’initiation et aux modalités de ce traitement sont fonction de chaque patient et de chaque centre[55].

La tension artérielle

Une surveillance régulière de la tension artérielle est recommandée pendant l’IRA. L’hypertension est courante en raison de la rétention liquidienne et sodique. Les patients hypertendus devraient suivre un régime faible en sodium. En cas de surcharge liquidienne, l’hypertension peut s’atténuer grâce à la restriction liquidienne et à l’administration de diurétiques. Il faudra peut-être administrer des antihypertenseurs à courte ou longue durée d’action; le choix précis du médicament dépendra de chaque cas.

La nutrition

Un catabolisme marqué se produit dans le cadre de l’IRA. La prise en charge nutritionnelle est complexe, particulièrement chez les nourrissons soumis à une restriction alimentaire et liquidienne. Une consultation en diététique est recommandée. Des préparations commerciales spécialisées ou une alimentation parentérale pourraient être de mise pour répondre aux besoins caloriques et protéiques pendant l’IRA.

Les médicaments

Les médicaments néphrotoxiques inutiles[41] ou les agents de contraste radiologique sont à éviter en cas d’IRA[56]. Les professionnels de la santé devraient connaître les médicaments excrétés par les reins qu’il faudra peut-être rajuster en fonction du taux de filtration glomérulaire estimé. Il est recommandé de consulter les formulaires locaux et les pharmacies cliniques en cas d’IRA chez les enfants. La pharmacovigilance peut être justifiée.

Les risques à long terme de l’insuffisance rénale aiguë chez les enfants

De récentes études ont démontré de fortes associations entre l’IRA chez les enfants et l’apparition d’IRA récurrentes, d’une néphropathie chronique, d’hypertension, de pronostics neurodéveloppementaux indésirables, de dépenses de santé accrues et de décès[9][13][57]-[59]. Chez les 4173 enfants survivants d’une IRA en Ontario, 16 % ont contracté une néphropathie chronique, 2 %, une défaillance rénale, 17 %, de l’hypertension et 6 %, des IRA récurrentes sur une période de suivi médiane de dix ans[60]. Les risques de défaillance rénale, de néphropathie chronique et d’hypertension étaient de deux à 12 fois plus élevés chez les survivants d’une IRA que chez les enfants hospitalisés qui n’avaient pas souffert d’IRA. Selon une analyse systématique de dix études de l’IRA chez les enfants, l’incidence à long terme groupée de taux de filtration glomérulaire anormaux (inférieurs à 90 mL/minute/1,73 m2) s’élevait à 28 % et celle de défaillance rénale, à 0,4 %[61]. Un tel niveau de risque fait ressortir l’importance de surveiller la santé rénale après une IRA chez les enfants. Les enfants atteints d’une IRA de stade 2 ou 3, dont le rétablissement fonctionnel est incomplet (créatinine sérique qui persiste à au moins 1,5 fois les taux de référence[62][63]) ou qui présentent d’autres facteurs de risque de néphropathie chronique (traitement du cancer, cardiopathie) sont les plus vulnérables et doivent faire l’objet d’un suivi plus étroit après une IRA[9]-[11][64]-[66].

Les soins de suivi de l’insuffisance rénale aiguë

Les soins de suivi de l’IRA sont inappropriés au Canada. Les faibles taux de détection de l’IRA, le peu de détails au dossier sur le sujet, le manque de connaissances des professionnels de la santé et des patients quant à ses effets à long terme, les directives de suivi limitées et le peu d’accès aux cliniques de néphrologie pédiatrique contribuent à ce constat. Les stratégies suivantes pourraient améliorer le suivi après l’IRA :

  • Accroître la détection de l’IRA (par des alertes dans les dossiers de santé électroniques et la formation des professionnels de la santé).
  • Améliorer la consignation de l’IRA dans les résumés du  congé (y compris l’information sur le diagnostic, la gravité, la durée, le rétablissement, les causes présumées, les complications et les recommandations de suivi de l’IRA).
  • Améliorer les communications avec les professionnels de soins primaires.
  • Éduquer les patients et les proches au sujet de l’IRA, de ses risques à long terme et de l’importance de surveiller la santé rénale (voir le tableau 6).

Enfin, il faudra accroître les effectifs en pédiatrie et en néphrologie par la formation d’un plus grand nombre de médecins et d’infirmières, sans oublier de prévoir des services de télémédecine et un financement gouvernemental afin de mettre en œuvre un suivi après l’IRA.

Au Canada, la plupart des enfants atteints d’IRA ne sont pas suivis en néphrologie ou ne font pas l’objet d’une surveillance de leur créatininémie après leur congé[12][13][16][17][62]. Parmi les 277 cas hospitalisés en soins intensifs pédiatriques au Québec, seulement la moitié des survivants de l’IRA ont profité d’une telle surveillance dans l’année suivant leur congé[16]. Chez les enfants survivants d’une IRA grave en Ontario et au Québec, le suivi en néphrologie est peu courant (moins de 20 % à l’âge d’un an), mais la plupart (plus de 95 %) sont suivis par d’autres professionnels de la santé[13][17]. Ainsi, les stratégies de suivi de l’IRA chez les enfants doivent inclure des pédiatres généraux et des professionnels des soins primaires.

Les stratégies de suivi optimales après l’IRA demeurent incertaines. Les directives KDIGO de 2012 proposent une évaluation trois mois après l’IRA pour en confirmer la résolution ou la nouvelle apparition ou pour surveiller l’aggravation d’une néphropathie chronique[21]. Selon des données probantes plus récentes :

  • le moment du suivi après l’IRA devrait refléter la gravité et la durée de l’IRA, l’ampleur du rétablissement au moment du congé et les facteurs de risque de néphropathie chronique ou d’hypertension (diabète, obésité, maladie cardiaque, cancer, prématurité ou faible poids à la naissance).
  • tous les enfants présentant une IRA grave (de stade 2 ou 3 ou exigeant un traitement de suppléance rénale), une néphropathie aiguë (définie comme un épisode d’IRA de sept à 90 jours), un rétablissement incomplet, une néphropathie chronique antérieure ou une IRA récurrente devraient faire l’objet d’une évaluation de leur santé rénale (voir le tableau 6[67][68]) de un à trois mois après leur congé. L’orientation en néphrologie ou en pédiatrie auprès d’une personne ayant de l’expérience en néphrologie peut être bénéfique pour ces enfants à haut risque.
  • Les enfants atteints d’une IRA transitoire de stade 1 présentant un rétablissement fonctionnel complet devraient faire l’objet d’une évaluation de leur santé rénale en pédiatrie communautaire ou en soins primaires dans les six à 12 mois suivant leur congé. Après le premier rendez-vous de suivi, la fréquence et la durée de la surveillance de la fonction rénale et de la tension artérielle devraient dépendre du risque de néphropathie chronique et des ressources locales.

Le risque d’événements défavorables est plus élevé dans les cinq ans suivant l’IRA chez les enfants, et environ la moitié des nouveaux diagnostics de néphropathie chronique sont diagnostiqués au cours de la première année[9][60]. Les données complémentaires sont limitées et le consensus n’est pas établi, mais les enfants atteints d’IRA devraient être suivis pendant au moins un an après un épisode pour confirmer le rétablissement complet de leur fonction rénale et le retour à une tension artérielle normale. Il faut envisager un suivi annuel (ou plus fréquent) pendant trois à cinq ans chez les enfants ayant vécu une IRA grave.

Tableau 6. L’évaluation et la réponse de la santé rénale

Évaluation de la santé rénale

Réponse de la santé rénale

Antécédents d’IRA

  • IRA antérieure, gravité, durée et rétablissement

Rajuster la médication

  • Éviter les médicaments néphrotoxiques inutiles.
  • L’acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique privilégié. Il est raisonnable d’opter pour un usage prudent des AINS à court terme chez les enfants ayant déjà souffert d’une IRA lorsqu’ils ont complètement recouvré leur fonction rénale.

Mesure de la tension artérielle

  • Utilisation de la technique, de l’appareil et de la dimension du brassard appropriés[67]

Limiter au minimum l’exposition à haut risque pendant aux moins deux ans après l’IRA

  • Éviter la déshydratation.
  • Surveiller la fonction rénale avant et après des états à haut risque.
  • Adhérer aux règles de « journées de maladie » en cas de futures maladies (hydratation et suspension des médicaments néphrotoxiques).

Mesure de la créatinine (et de la fonction rénale)

  • Estimation du taux de filtration glomérulaire au moyen de l’équation de la CKiD U25 créatinine ou cystatine C[68]
  • Possibilité d’autres examens de laboratoire (urée, électrolytes, bicarbonate) si la fonction rénale est anormale

Informer les patients, les proches et les professionnels de la santé

  • Informer les patients de l’IRA.
  • Éduquer les patients et la famille quant à la santé rénale à long terme.
  • Informer les professionnels de soins primaires et les autres professionnels de la santé des recommandations en matière de suivi de l’IRA.

Examen de la liste de médicaments

  • Pour écarter les médicaments néphrotoxiques

 

± Détermination de la protéinurie

  • Première urine du matin en vue de l’analyse d’urine et du ratio protéine:créatinine ou albumine:créatinine

Surveiller l’apparition d’une maladie rénale et la récurrence de l’IRA

  • Reprendre l’évaluation de la santé rénale à intervalles réguliers et avant et après des états à haut risque.

CKiD Chronic Kidney Disease in Children Study (étude de la néphrepathie; chronique chez les enfants); IRA insuffisance rénale aiguë

Données tirées des références [6][18]

L’insuffisance rénale aiguë chez les nouveau-nés

L’IRA est courante avant un mois de vie; elle se produit dans 38 % des admissions en soins intensifs néonatals et est associée à une augmentation de la mortalité, du séjour hospitalier et de la néphropathie chronique à long terme[2][69]-[72]. La physiologie rénale propre aux nouveau-nés accroît la susceptibilité à l’IRA, particulièrement s’ils sont prématurés, sont de petit poids à la naissance, ont subi une asphyxie périnatale ou sont atteints de cardiopathie congénitale[70][73]. Les variations physiologiques normales du taux de filtration glomérulaire et de la diurèse après la naissance en compliquent la détection chez les nouveau-nés. Une définition modifiée des critères KDIGO est souvent utilisée (voir le tableau 2)[22]. La diurèse peut être trompeuse en raison de l’altération de la capacité de concentration urinaire et de la perte de sodium. Une consultation en diététique est recommandée pour les nouveau-nés ayant des troubles liquidiens ou électrolytiques, car ils pourraient avoir besoin d’une restriction liquidienne, d’un rajustement de leurs préparations commerciales ou d’un « prétraitement » aux chélateurs. Le lait maternel est souvent une option nutritionnelle sécuritaire pendant l’IRA. Les professionnels de la santé doivent connaître les plages de tension artérielle normales pour répondre à l’hypotension ou à l’hypertension. Tous les nouveau-nés atteints d’IRA doivent être soumis à un suivi de leur fonction rénale et de leur tension artérielle (voir le tableau 6).

Recommandations aux professionnels de la santé

  1. Les professionnels de la santé des enfants devraient connaître les facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë (IRA) (voir le tableau 1) et les évaluer chez les enfants et les nouveau-nés hospitalisés. En présence d’un risque, ils doivent surveiller la créatinine sérique, la tension artérielle et la diurèse pour détecter l’IRA. Ils devraient classer l’IRA selon les critères de l’organisation Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, ou néphropathie améliorant le pronostic global) (voir le tableau 2).
  1. Les soins de l’IRA consistent à traiter les causes réversibles, à en éviter la progression et à limiter les complications, y compris la surcharge liquidienne. Les cliniciens doivent envisager une consultation en néphrologie en cas d’IRA grave (KDIGO de stade 2 ou 3) ou d’aggravation de l’IRA.
  1. Les enfants atteints d’IRA de stade 2 ou 3 d’une durée d’au moins sept jours, dont la convalescence est incomplète, qui sont déjà atteints d’une néphropathie chronique ou qui ont une IRA récurrente devraient faire l’objet d’un suivi après l’IRA. Le choix du professionnel qui sera responsable du suivi (néphrologue ou non) et le moment de ce suivi doivent dépendre de la gravité, de la durée et du rétablissement de l’IRA ainsi que d’autres facteurs de risque de néphropathie chronique et d’hypertension (p. ex., maladie cardiaque, diabète, prématurité). La durée du suivi après l’IRA doit également être fonction des facteurs de risque de l’enfant et de son état au suivi. Il est recommandé de prévoir un suivi d’au moins un an après l’IRA en cas d’IRA moins grave associée à un rétablissement complet de la fonction rénale et d’une tension artérielle normale, mais de trois à cinq ans dans les cas à haut risque.
  1. À l’heure actuelle, on ne sait pas si les enfants atteints d’une IRA transitoire de stade 1 qui se rétablissent complètement ont besoin d’un suivi après l’IRA. En attendant que d’autres données probantes soient disponibles, il est recommandé de prévoir une évaluation de leur santé rénale en pédiatrie communautaire ou en soins primaires dans les six à 12 mois suivant leur congé.
  1. Le suivi après l’IRA (voir le tableau 6) doit inclure l’évaluation de la santé rénale, le bilan comparatif des médicaments, les communications avec le médecin traitant, l’éducation du patient et l’adoption de stratégies pour prévenir toute récurrence.

Orientations générales recommandées

  1. Les hôpitaux devraient adopter des stratégies pour améliorer la détection et les soins de l’IRA, y compris 1) l’évaluation du risque et les protocoles de détection de l’IRA, 2) des alertes intégrées de l’IRA au dossier de santé électronique, 3) des normes de consignation de l’IRA au dossier et 4) la formation des professionnels de la santé (y compris l’évaluation du risque, la gestion de la volémie et l’évitement des néphrotoxines).
  1. Les hôpitaux devraient surveiller les taux d’IRA associés aux néphrotoxines et envisager d’adopter des programmes de gestion des néphrotoxines. Les hôpitaux devraient évaluer les pratiques de surveillance de la fonction rénale afin de s’assurer de bien dépister les patients à haut risque.
  1. Les hôpitaux, les organismes de santé communautaires et les décideurs devraient se doter de systèmes pour faciliter le suivi communautaire après l’IRA, y compris un meilleur accès aux laboratoires dotés de personnel formé en pédiatrie, des tensiomètres validés pour la pédiatrie et des cliniques de suivi spécialisées après l’IRA, pourvues de ressources en soins infirmiers suffisantes pour mettre en œuvre des mesures d’éducation et un suivi.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les docteurs Michael Zappitelli et Catherine Morgan ainsi que Christie et Andrew Hamilton (partenaires patients) pour leurs commentaires et leurs réactions au sujet du présent document de principes. Le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né et le comité des soins aigus de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes, de même que des membres de l’Association des néphrologues pédiatriques du Canada.

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2023-2024)

Membres : Peter Wong MD (président), Jill Borland Starkes MD (représentante du conseil), Audrey Lafontaine MD, Michael Hill MD, Meta van den Heuvel MD, Kelcie Lahey MD M. Sc.
Représentante : Richa Agnihotri MD (section de la pédiatrie communautaire)
Auteurs principaux : Cal Robinson MD, Peter Wong MD, Rahul Chanchlani MD M. Sc., Kristen Pederson MD, Kayla Flood MD, Amrit Kirpalani MD, Cherry Mammen MD, Emma Heydari Ulrich MD

Financement
Aucun financement n’a été accordé pour la préparation du présent manuscrit.

Conflits d’intérêts potentiels
Aucun auteur n’a de conflits d’intérêts à déclarer.

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

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