Le risque d’hyponatrémie aiguë chez les enfants et les adolescents hospitalisés sous soluté intraveineux d’entretien

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Le problème

L’hyponatrémie, définie comme un sodium (Na) sérique inférieur à 135 mmol/L, est de plus en plus reconnue comme une cause de morbidité et de mortalité chez les enfants hospitalisés ^[1]-[9]. Ces dernières années, on a constaté de nombreuses déclarations de grave morbidité, y compris de graves lésions neurologiques, ainsi que de nombreux décès chez des enfants qui faisaient face à une hyponatrémie d’origine nosocomiale tandis qu’ils recevaient un soluté intraveineux (IV) ^[1]-[9]. Dans une étude cas-témoin, 40 des 432 (9 %) enfants hospitalisés sous soluté IV dont le Na sérique de base était normal voyaient ensuite leur Na sérique baisser sous les 136 mmol/L ^[3]. D’autres études ont démontré une incidence d’hyponatrémie pouvant atteindre les 24 % chez les enfants hospitalisés ^[10].

L’hyponatrémie est surtout attribuée à l’utilisation de solutés IV d’entretien hypotoniques. L’administration de ces solutés fournit une source d’eau sans électrolyte (ESÉ) à une population d’enfants vulnérables à une plus grande sécrétion d’hormones antidiurétiques (HAD) ^[3][11][12]. Les séquelles cliniques de l’hyponatrémie aiguë (un fléchissement du Na dans les 48 heures) découlent d’un œdème cérébral aigu et peuvent inclure des céphalées, une léthargie, des convulsions et peut-être même un arrêt respiratoire et cardiaque secondaire à une hernie du tronc cérébral. Ces résultats cliniques sont plus susceptibles d’être observés en cas d’hyponatrémie aiguë sévère (Na inférieur à 130 mmol/L). En raison du ratio plus élevé entre leur cerveau et leur volume intracrânien, les enfants risquent davantage de présenter ces séquelles que les adultes.

La pratique habituelle qui consiste à administrer des solutés IV d’entretien hypotoniques, qui contiennent généralement de 20 mmol/L à 30 mmol/L de Na, se fonde sur l’article charnière de Holliday et Segar ^[13] publié en 1957, qui se traduit par l’utilisation d’un mélange de NaCl à 0,2 % et de dextrose à 5 %. Ces recommandations découlaient de la dépense calorique des enfants en santé, tandis que la composition électrolytique était dérivée de celle du lait humain et du lait de vache.

Il est établi que la grande majorité des enfants hospitalisés sont vulnérables à une sécrétion d’HAD non physiologique causée par les nausées, le stress, la douleur, les troubles du système pulmonaire et du système nerveux central, les interventions chirurgicales et des médicaments souvent utilisés, tels que le sulfate de morphine. Ainsi, les recommandations consacrées de Holliday et Segar quant à l’utilisation de soluté IV hypotonique sont probablement malavisées. Le fort pourcentage d’ESÉ dans les solutés IV hypotoniques (78 % d’ESÉ) par rapport au soluté physiologique (0 % d’ESÉ), combiné à une réduction de la capacité d’excréter l’eau en raison de la sécrétion d’HAD, fait courir aux enfants hospitalisés un plus grand risque d’hyponatrémie aiguë.

Les modes de prescription de solutés IV chez les enfants varient considérablement selon les médecins, qu’ils travaillent dans le même hôpital ou non. Selon une étude transversale menée dans de multiples hôpitaux du Royaume-Uni, 77 des 99 enfants à qui on administrait un soluté IV pendant la même journée d’une semaine donnée recevaient des solutés hypotoniques. Vingt et un des 86 enfants (24 %) chez qui on avait mesuré les électrolytes sériques étaient hyponatrémiques, et la majorité recevait un soluté IV hypotonique ^[10].

Afin d’éviter l’apparition d’une hyponatrémie aiguë, il est recommandé de privilégier un soluté isotonique de NaCl à 0,9 % et de dextrose à 5 % (solution glucosée à 5 %, ou D5W) comme soluté IV d’entretien standard ^{[2][11][12][14]}. Le soluté physiologique contient 154 mmol/L de Na, qui est isotonique par rapport à la membrane cellulaire. Cette suggestion soulève des inquiétudes quant au potentiel d’hypernatrémie et de surcharge en sel et en eau ^[15]. Cependant, à moins que l’enfant présente une capacité réduite à excréter le Na, une anomalie de la concentration rénale, une perte hydrique importante ou une restriction liquidienne prolongée, ces risques semblent être largement théoriques. Le risque d’acidose métabolique hyperchlorémique est connu en cas de perfusion physiologique isotonique administrée rapidement pendant la période périopératoire ^[16], mais n’a jamais encore été signalé lors des essais de soluté physiologique IV d’entretien chez des enfants.

De nouvelles données

Les premières études prospectives comparant la tonicité des solutés IV portaient principalement sur les populations ayant subi une intervention chirurgicale ou hospitalisés en soins intensifs, certaines études plus petites incluant des enfants admis dans des unités hospitalières ^[17]-[25]. Cinq analyses systématiques et méta-analyses publiées en 2014-2015 ont toutes conclu que les solutés isotoniques d’entretien posaient un risque d’hyponatrémie plus faible que les solutés hypotoniques ^[26]-[30]. Deux précisaient toutefois que les données portaient sur des populations ayant subi une intervention chirurgicale ou en soins intensifs et que les données étaient insuffisantes pour qu’il soit possible de généraliser les recommandations dans toutes les unités médicales ^[26][27].

Plus récemment, trois essais aléatoires et contrôlés ont porté sur la question de la tonicité des solutés d’entretien par voie IV dans les populations hospitalisées ou opérées d’âge pédiatrique ^[31]-[33]. La première étude, réalisée en Australie, est la plus vaste jusqu’à présent, puisqu’elle a réparti aléatoirement 690 enfants hospitalisés ou opérés entre des solutés isotoniques (140 mmol/L de sodium) ou hypotoniques (77 mmol/L de sodium) ^[31]. Les solutés à l’étude ont été maintenus jusqu’à ce que les patients reçoivent moins de 50 % de leurs besoins d’entretien par voie IV, jusqu’à concurrence de 72 heures. Pour être significatif sur le plan clinique, le résultat primaire était l’occurrence d’hyponatrémie, définie comme un sodium sérique inférieur à 135 mmol/L et une diminution minimale de 3 mmol/L par rapport au début du traitement. Les chercheurs ont conclu que les solutés isotoniques s’associaient à un risque d’hyponatrémie plus faible que les solutés hypotoniques (4 % par rapport à 11 %; p=0,001), sans s’associer à une augmentation des effets indésirables ^[31].

La méthodologie de la deuxième étude, menée au Canada, était semblable à celle effectuée en Australie ^[32]. Cent dix enfants, tous hospitalisés à l’unité pédiatrique générale, ont été répartis au hasard entre un soluté IV d’entretien isotonique (NaCl à 0,9 % ou 154 mmol/L de sodium) ou hypotonique (NaCl à 0,45 % ou 77 mmol/L de sodium). Le résultat clinique primaire, soit le sodium sérique moyen au bout de 48 heures (p=0,60), n’était pas différent entre les deux groupes, mais les chercheurs ont observé deux cas d’hyponatrémie dans le groupe ayant reçu un soluté hypotonique et aucun dans celui ayant reçu un soluté isotonique.

La troisième étude, réalisée au Mexique, traitait d’une population mixte de patients d’âge pédiatrique hospitalisés ou opérés ^[33]. Cent cinquante et un enfants ont été répartis aléatoirement entre deux solution hypotoniques (soluté physiologique 0,3 % ou 0,45 %) ou des solutés isotoniques d’entretien (soluté physiologique 0,9 %). La sodium sérique moyen au bout de huit heures, qui constituait le résultat primaire, était plus faible dans les deux groupes ayant reçu un soluté hypotonique que dans celui ayant reçu un soluté isotonique (p<0,0001).

Ces récents essais aléatoires et contrôlés ont élargi la portée des publications sur la tonicité un soluté IV d’entretien en pédiatrie et ont continué de démontrer uniformément que conjointement avec les solutés hypotoniques, les solutés isotoniques d’entretien réduisent le risqué d’hyponatrémie iatrogène aiguë, sans augmentation significative des effets secondaires.

TABLEAU 1 Définitions
Définition	Na sérique, en mmol/L00g
Normonatrémie	de 135 à 145
Hyponatrémie	<135
Hyponatrémie aiguë sévère	< 130 dans les 48 h chez un enfant dont le Na de base est normal
Hypernatrémie	>145

Recommandations^[34]-[36]

Les recommandations suivantes ^[34]-[36] s’appliquent à la prescription de soluté d’entretien IV chez les enfants d’un mois d’âge corrigé à 18 ans, à l’exception des patients ayant une maladie rénale ou cardiaque, une acidocétose diabétique, de graves brûlures ou d’autres maladies sous-jacentes qui nuisent considérablement à la régulation des électrolytes.

Principes généraux

1. Tout enfant hospitalisé qui a besoin de soluté IV devrait être considéré comme vulnérable à une hyponatrémie en raison de son risque plus élevé de sécrétion d’HAD. Sont particulièrement à risque :
   • les enfants qui se font opérer,
   • les enfants ayant une infection neurologique ou respiratoire aiguë (p. ex, méningite, encéphalite, pneumonie, bronchiolite).
2. Les liquides administrés par voie orale contiennent généralement très peu de Na (ils sont hypotoniques). Lorsque l’apport liquidien total combine des liquides administrés par voie orale et des solutés IV, il faut tenir compte des deux types de liquides.
3. Puisque les nourrissons et les jeunes enfants possèdent des réserves limitées de glycogène, le dextrose devrait être inclus dans la prescription de soluté IV d’entretien (p. ex., solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %) si l’enfant ne reçoit pas d’autre source de glucose.
4. L’approche adoptée pour prescrire des solutés IV devrait être tout aussi prudente que s’il s’agissait de médicaments, et il faudrait porter une grande attention aux indications, à la surveillance, au type de soluté ainsi qu’au volume et au taux d’administration.

Surveillance

1. Il faudrait mesurer les électrolytes sériques de base (Na, K, glucose, urée, créatinine) avant d’entreprendre une thérapie liquidienne IV chez des enfants hospitalisés.
2. Les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une vérification de leurs électrolytes sériques régulièrement; les patients susceptibles d’être à haut risque d’anomalies de l’excrétion de l’eau par voie rénale devraient subir une vérification quotidienne, sinon plus fréquente.
3. Tous les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une surveillance étroite de leur absorption et de leur excrétion et se faire peser tous les jours.
4. Les cliniciens devraient connaître les symptômes d’hyponatrémie, qui peuvent inclure des céphalées, des nausées et des vomissements, de l’irritabilité, une diminution du niveau de conscience, des convulsions et de l’apnée.

Prescription de solutés IV d’entretien

1. Chez les enfants dont le Na sérique de base est normal, mais qui sont considérés comme particulièrement à haut risque de sécrétion d’HAD (p. ex., ils sont dans la période périopératoire ou postopératoire ou ont une infection respiratoire ou neurologique), il est recommandé d’utiliser un soluté isotonique (D5W et NaCl à 0,9 %).
2. Pour ce qui est des autres enfants hospitalisés dont le Na sérique est normal, il est possible d’administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %. La première option est privilégiée, notamment lorsque le Na sérique se trouve dans la plage normale faible (135 mmol/L à 137 mmol/L, inclusivement).
3. Il faudrait éviter les solutés IV hypotoniques qui contiennent moins de 0,45 % de NaCl pour assurer l’entretien hydrique systématique et ne pas les rendre généralement disponibles dans les unités de pédiatrie.
4. Lorsqu’on ne connaît pas encore les résultats des électrolytes sériques, il est recommandé d’amorcer un soluté IV d’entretien de D5W et NaCl à 0,9 %.
5. Si le Na sérique se situe entre 145 mmol/L et 154 mmol/L, il faudrait commencer à administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,45 % et en assurer une surveillance fréquente.
6. Le lactate Ringer est souvent utilisé en salle d’opération, mais en raison de l’absence de dextrose et de la présence de lactate, il ne convient généralement pas à un traitement IV d’entretien, particulièrement chez les jeunes enfants.

Les présentes recommandations ne visent pas les nourrissons et les enfants qui ne font pas partie du groupe des enfants âgés de un mois à 18 ans.

TABLEAU 2 Solutés intraveineux disponibles
Liquide	Na mmol/L	K mmol/L	CI mmol/L	Lactate mmol/L	Dextrose g/L	Tonicité par rapport au plasma
D5W et NaCl à 0,9 %	154	0	154	0	50	Isotonique
D5W et NaCl à 0,45 %	77	0	77	0	50	Semi-isotonique
D5W et NaCl à 0,2 %	33	0	33	0	50	Très hypotonique
2/3–1/3	45	0	45	0	33	Très hypotonique
Lactate Ringer	130	4	110	28	0	Isotonique

TABLEAU 3 Recommandations sur les solutés intraveineux (IV) d’entretien d’après le taux de Na plasmatique
Enfants de un mois à 18 ans	Solutés IV recommandés
Na <138 mmol/L	Solutés IV isotoniques
Na 138 mmol/L à 144 mmol/L	Solutés IV isotoniques de préférence; des solutés semi-isotoniques peuvent être utilisés
Période périopératoire	Solutés IV isotoniques

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie a révisé le présent point de pratique.

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COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SCP

Membres : Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente); Isabelle M Chevalier MD (représentante du conseil); Catherine A Farrell MD; Jeremy N Friedman MD; Angelo Mikrogianakis MD (président sortant); Oliva Ortiz-Alvarez MD
Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Marilyn Monk, Association canadienne des centres de santé pédiatriques; Jennifer Walton MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP
Auteur principal : Jeremy N Friedman MD
Mise à jour par Carolyn Beck MD

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Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.