Passer au contenu
Un port d’attache pour les pédiatres. Une voix pour les enfants.

Document de principes

CPS

Le Clostridium difficile dans les populations d’âge pédiatrique

Affichage : le 10 janvier 2014 | Mise à jour : le 5 mars 2020 | Reconduit : le 24 février 2023

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Upton D Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Résumé

On a observé une augmentation de l’incidence d’infections par le Clostridium difficile chez les enfants hospitalisés aux États-Unis. Le présent document de principes, qui s’adresse aux cliniciens qui s’occupent de nourrissons et d’enfants de la collectivité et en établissement, contient un résumé de l’information pertinente sur le rôle du C difficile dans la diarrhée infantile et propose des recommandations sur le diagnostic, la prévention et le traitement. On y traite des différences importantes des facteurs de risque et de la maladie entre les adultes et les enfants, de même que des thérapies émergentes. On ne connaît toujours pas la relation entre l’âge et la gravité de la maladie chez les enfants ayant une souche de C difficile nouvellement émergente et plus résistante aux fluoroquinolones (nord-américain type 1 en champ pulsé [NAP1]). On y souligne l’importance de la gestion des antimicrobiens à titre de stratégie préventive. Le présent document de principes remplace celui qui a été publié par la Société canadienne de pédiatrie sur le C difficile en 2000.

Mots-clés : CDI; Colitis; Diarrhea; Immunocompromise; Megacolon; Metronidazole; NAP1; Vancomycin

L’épidémiologie et les facteurs de risque

Le Clostridium difficile est une bactérie qui produit des spores et qu’on trouve dans la terre, les milieux hospitaliers, les milieux de garde et les centres d’hébergement pour personnes âgées.[1][2] Le principal mode de transmission est la propagation de personne à personne par voie oro-fécale, les établissements de santé représentant un milieu d’infection particulièrement courant et problématique. Les spores sont surtout transférées aux patients par les mains de membres du personnel soignant qui ont touché une surface ou un objet contaminé. Les nourrissons et les enfants sont beaucoup plus susceptibles que les adultes d’être porteurs asymptomatiques du C difficile dans leur tube digestif.[3] On estime que de 15 % à 63 % des nouveau-nés, de 3 % à 33 % des nourrissons et des tout-petits de moins de deux ans et jusqu’à 8,3 % des enfants de plus de deux ans sont porteurs asymptomatiques.[4] Il est rare que les nourrissons et les jeunes enfants présentent des symptômes, probablement en raison de l’immaturité de leurs récepteurs de surface pour les toxines de ces microbes et parce qu’ils sont protégés par les anticorps maternels acquis par voie transplacentaire ou dans le lait maternel.[5]

La période d’incubation entre l’exposition et l’apparition de l’infection symptomatique à C difficile (ICD) correspond à une médiane de deux à trois jours.[6]-[9] La plupart des patients adultes ayant une ICD ont des antécédents de thérapie aux antibiotiques ou aux antinéoplasiques.[10]

Aux États-Unis, on a observé une augmentation de l’incidence d’ICD chez les enfants hospitalisés.[11][12] La durée de l’hospitalisation, l’âge plus avancé[13] et l’exposition à de multiples catégories d’antibiotiques sont des facteurs de risque d’ICD en pédiatrie.[14] Chez les enfants ayant une maladie grave, les complications sont peu fréquentes. Le taux d’infection récurrente est similaire à celui déclaré chez les adultes (environ 25 %).[14]

Pratiquement tous les antimicrobiens utilisés chez les humains s’associent à une ICD, y compris ceux administrés en prophylaxie chirurgicale.[15] Il est postulé que le risque relatif d’une association entre un traitement par un antimicrobien donné et l’ICD dépend de la prévalence locale de souches hautement résistantes aux antimicrobiens utilisés. Ces agents accroissent le risque d’ICD en supprimant la croissance de la flore microbienne susceptible.[16]

La chimiothérapie s’associe à une augmentation du risque d’ICD, peut-être à cause des propriétés antimicrobiennes des agents chimiothérapeutiques, des effets de l’immunosuppression et de la neutropénie et des changements de la muqueuse intestinale. Dans une étude en pédiatrie, les diagnostics comorbides associés à l’ICD incluaient les maladies inflammatoires de l’intestin et d’autres maladies associées à l’immunosuppression ou à l’administration d’antibiotiques.[11] D’après l’importance du C difficile chez les adultes infectés par le VIH aux États-Unis, l’immunosuppression sous-jacente contribue probablement à l’augmentation du risque d’ICD.[17]

La réponse immunitaire humorale a une grande influence sur le risque d’ICD, comme le démontre le risque quatre fois plus élevé d’ICD chez les patients qui sont nouvellement infectés par le VIH ou n’ont pas d’immunité au C difficile.[18][19] L’hypogammaglobulinémie s’associe à un risque accru d’ICD.[20][21] Les anticorps formés après une exposition antérieure confèrent une certaine protection. Parmi les autres facteurs de risque, soulignons les opérations gastro-intestinales[22] ou la manipulation du tube digestif, y compris l’alimentation par sonde.[23] Certaines études laissent croire à une association entre l’utilisation de médicaments antiacides, principalement les inhibiteurs de la pompe à protons, et l’ICD,[24]-[28] alors que d’autres laissent supposer que l’association existe simplement parce que les patients présentant des facteurs de risque classiques d’ICD[29]-[31] sont susceptibles de recevoir des médicaments antiacides. Dans une étude réalisée chez des patients d’âge pédiatrique, les antagonistes des récepteurs H2O s’associaient à une diminution de la colonisation par le C difficile.[32]

Une souche auparavant peu courante de C difficile (nord-américain type 1 en champ pulsé [NAP1], actuellement désignée NAP1/B1/027) a récemment émergé, comportant des variations dans les gènes de toxines et une tendance à résister aux quinolones.[33] Désormais, la souche est largement répandue dans plusieurs régions du monde, y compris le Canada.[34]-[41] Les éclosions et les cas de maladie grave ont surtout été déclarés chez les adultes, mais des maladies sont également signalées à l’âge pédiatrique.[42]-[44] Dans une étude canadienne, des patients de 60 à 90 ans infectés par le NAP1/B1/027 étaient environ deux fois plus susceptibles de mourir ou de présenter un pronostic clinique grave lié à l’ICD que ceux qui avaient été infectés par une ICD de souche non NAP1/B1/027.[45] On ignore s’il existe un lien entre l’âge et la gravité de la maladie chez les enfants atteints de cette souche.

De récents rapports ont ébranlé la croyance selon laquelle le C difficile est moins pathogène chez les nourrissons et les jeunes enfants.[12][46] Dans une étude, 26 % des maladies pédiatriques traitées comme s’il s’agissait d’une ICD se sont manifestés chez des nourrissons de moins d’un an, et 5 % de tous les cas, chez des nouveau-né de moins d’un mois. Il est postulé que cette constatation peut s’expliquer en partie par l’émergence de la souche NAP1. Si de telles souches s’associent à une plus grande pathogénicité par rapport aux souches non NAP1, la très petite minorité de nourrissons qui contractent une maladie liée au C difficile peut être plus susceptible d’être dépistée sur le plan clinique. Cependant, cette relation n’est pas clairement établie, et des recherches supplémentaires s’imposent.

La physiopathologie

D’importantes caractéristiques physiopathologiques du C difficile incluent la résistance des spores à la chaleur (favorisant une persistance environnementale), leur résistance aux acides et la production de toxine. Leur acido-résistance permet aux spores de traverser rapidement l’estomac et de germer dans l’intestin grêle à l’exposition aux acides biliaires.[47] Les souches pathogènes de C difficile produisent deux toxines distinctes : la toxine A, une entérotoxine, et la toxine B, une cytotoxine. Toutes deux sont des protéines à haut poids moléculaire capables de se lier à des récepteurs précis des cellules muqueuses intestinales. La toxine A peut perturber la fonction neuronale et provoquer une libération aberrante de calcium.[1][2][5] La toxine B agit sur les leucocytes en modifiant la chimiotaxie des neutrophiles, l’activation des macrophages et des mastocytes, de même que la libération de médiateurs inflammatoires.[1][2][5] L’activité des toxines dans l’intestin provoque une sécrétion des liquides, des dommages muqueux et une inflammation interstitielle.[1][2][5]

La présentation clinique des maladies attribuées au C difficile

La présence de C difficile producteur de toxines dans les selles s’associe à un vaste spectre de manifestations gastro-intestinales, passant du portage asymptomatique à la colite pseudomembraneuse. Le taux élevé de porteurs asymptomatiques chez les nourrissons et les jeunes enfants rend le diagnostic de maladie liée au C difficile particulièrement complexe dans ce groupe d’âge.

Les définitions

La définition de cas d’ICD inclut la présence de symptômes (en général la diarrhée) et un résultat de coproculture positif aux toxines du C difficile ou un examen coloscopique démontrant la présence d’une colite pseudomembraneuse. Les diarrhées aqueuses constituent la manifestation la plus fréquente d’ICD chez les enfants. Puisque les toxines produites par le C difficile peuvent causer une sécrétion de fluides des cellules intestinales, une diarrhée aqueuse peut en résulter. Cependant, puisque l’organisme est si souvent présent chez les enfants non symptomatiques, il est difficile de démontrer que le C difficile est responsable de ce syndrome, qui est souvent bénin.

La maladie symptomatique peut être bénigne, modérée ou grave. Il faut faire preuve de jugement clinique pour évaluer la gravité et orienter le traitement (tableau 1), mais une maladie bénigne à modérée se caractérise généralement par une diarrhée aqueuse, une fièvre peu élevée et des douleurs abdominales bénignes.[48] D’ordinaire, une maladie bénigne se manifeste par des diarrhées aqueuses sans toxicité systémique et par moins de quatre selles anormales par jour.[49] En général, la maladie modérée provoque au moins quatre selles anormales par jour, sans toxicité systémique (malgré la présence possible de douleurs abdominales légères et d’une fièvre peu élevée). Une maladie grave s’associe à des manifestations de toxicité systémique (p. ex., forte fièvre, frissons). Elle peut être compliquée par une hypotension, un choc, une péritonite, un iléus ou un mégacôlon toxique. À cet égard, le C difficile est une cause bien établie de colite pseudomembraneuse. Les manifestations caractéristiques incluent une diarrhée de plus en plus grave, des douleurs abdominales, de la fièvre, une leucocytose, une toxicité systémique et des selles contenant du sang, du mucus et des leucocytes. Le mégacôlon toxique est la manifestation la plus grave de la colite pseudomembraneuse, qui peut se compliquer d’une perforation intestinale. La maladie grave ou fatale est rare chez les enfants, mais les complications sont plus susceptibles de se présenter chez des enfants neutropéniques atteints d’un cancer hématologique ou ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques,[48] chez des nourrissons ayant la maladie de Hirschsprung et des patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin.

TABLEAU 1
Le traitement des infections par le Clostridium difficile

Scénario clinique

Manifestations cliniques connexes*

Traitement recommandé

Maladie bénigne

Diarrhée aqueuse sans toxicité systémique, généralement moins de 4 selles anormales par jour

Arrêter l’antibiotique précipitant; suivi pertinent et réévaluation

Épisode initial, modéré ou bénin, ne répondant pas à l’arrêt de l’antibiotique précipitant

Maladie modérée, généralement 4 selles anormales ou plus par jour; pas de toxicité systémique

Métronidazole, 30 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales pendant 10 à 14 jours; maximum de 2 g/jour

Épisode initial, grave

Manifestations de toxicité systémique (p. ex., fièvre élevée, frissons)

Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales pendant 10 à 14 jours; maximum de 125 mg par voie orale 4 fois par jour

Épisode initial, grave, avec complication

Manifestations de toxicité systémique et de colite sévère, y compris hypotension, choc, péritonite, iléus, ou mégacôlon

Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales ou par sonde nasogastrique, plus métronidazole par voie intraveineuse, 30 mg/kg/jour répartis en 4 doses pendant 10 à 14 jours. En cas d’iléus complet, envisager d’ajouter une instillation de vancomycine par voie rectale; maximum de 2 g/jour

Première récurrence

–

Reprendre la posologie utilisée pour un premier épisode ou 40 mg/kg/jour de vancomycine répartis en quatre doses orales pendant dix jours.

Deuxième récurrence

–

Vancomycine selon une posologie régressive ou pulsée†

*Les manifestations cliniques connexes se fondent sur l’avis d’experts en l’absence d’indicateurs de gravité de la maladie validés de manière prospective chez les nourrissons et les enfants; †Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours (10 mg/kg/dose, maximum de 125 mg/dose), puis 10 mg/kg/dose deux fois par jour pendant une semaine, puis 10 mg/kg/dose une fois par jour pendant une semaine, puis 10 mg/kg/dose tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines. Adapté de la référence [6]

Le diagnostic de laboratoire

Le diagnostic définitif de maladie à C difficile ne peut être posé qu’une fois la(les) toxine(s) identifiée(s). Cependant, il est également important de souligner que les enfants peuvent être des porteurs asymptomatiques de souches productrices de toxines. En général, il est recommandé que le test de dépistage du C difficile ou de ses toxines ne soit effectué que sur des selles diarrhéiques, à moins de présomption d’iléus causé par le C difficile. La culture bactérienne est la référence des autres formes de tests, mais elle n’est pas pratique sur le plan clinique pour dépister l’ICD, en raison de son délai d’exécution trop long. De plus, tandis que la sensibilité globale de la culture s’élève à environ 95 %,[50] sa spécificité est faible.

Les techniques des tests de laboratoire ont été examinées. Les tests diagnostiques utilisés sont :

  • la méthode immunoenzymatique (EIA) mettant en évidence la glutamate déshydrogénase (GDH), présente dans presque toutes les souches de C difficile, y compris celles qui ne produisent pas de toxines;
  • la méthode EIA pour les toxines A et B;
  • la technique de mise en évidence de l’effet cytotoxique, qui démontre généralement la cytotoxicité des selles sur des cellules fibroblastiques de prépuce humain;
  • un dosage moléculaire d’auprès des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN).

Jusqu’à récemment, c’est la méthode EIA qui était le principal test de dépistage, mais elle est limitée par son absence de sensibilité, tandis que la méthode cytotoxique est fastidieuse et coûteuse. Une méthode en deux étapes a été proposée, démontrant d’abord la présence de GDH,[51][52] suivie de la méthode EIA ou, de préférence, du test de cytotoxicité pour confirmer la présence de cytotoxines sur les selles positives à la GDH. L’amplification en chaîne de la polymérase est rapide, sensible et spécifique, et il semble prometteur pour résoudre les limites des tests actuels.[53][54] Toutefois, les méthodologies et les trousses utilisées dans les divers laboratoires du Canada comportent des variations importantes. L’amplification en chaîne de la polymérase est de plus en plus utilisée, mais il faudra procéder à une évaluation plus approfondie de son utilité dans divers contextes.

Les TAAN ont une sensibilité et une spécificité comparables aux EIA et ne font pas appel à un algorithme en plusieurs étapes. De nombreux centres optent désormais pour les TAAN, mais des données supplémentaires s’imposent en pédiatrie, en raison du portage asymptomatique de souches toxigéniques de C difficile chez les enfants de moins de cinq ans.

La prévention de l’ICD

Une analyse détaillée des stratégies pour prévenir l’ICD dépasse la portée du présent document de principes, et les protocoles actuels ont été résumés ailleurs.[55] Les stratégies de prévention et de contrôle de l’infection sont importantes pour éviter que l’ICD se propage.

Ces stratégies comprennent, sans s’y limiter :

  • une hygiène des mains irréprochable.
  • le dépistage et le retrait des sources de C difficile dans l’environnement, et le recours à des produits de nettoyage renfermant des dérivés du chlore ou d’autres sporicides pour éliminer la contamination environnementale aux endroits associés à une augmentation du taux ou des éclosions d’ICD. Les produits d’hygiène pour les mains à base d’alcool ne tuent pas les spores du C difficile.
  • les précautions de contact pendant la durée des symptômes (jusqu’à 48 heures sans diarrhée).
  • le recours à des chambres individuelles ou à un regroupement en cohortes. Il ne faut pas procéder à un nouveau test de dépistage des selles une fois les symptômes résorbés. La décision d’isoler les patients doit se fonder sur les seuls symptômes, car les selles demeurent souvent positives aux toxines, en dépit d’un traitement efficace.

Plusieurs facteurs contribuent au risque d’ICD, mais on ne soulignera jamais assez l’importance de la pression antimicrobienne. L’adoption d’initiatives de gestion des antimicrobiens dans les établissements est considérée comme une étape essentielle pour réduire le risque d’ICD.[6]

D’après des données émergentes tirées de méta-analyses, les probiotiques pourraient être utiles pour prévenir l’ICD.[56]-[58] Cependant, d’autres recherches devront être réalisées pour définir ceux qui fonctionnent le mieux et auprès de quels groupes de patients, y compris les enfants.[59]

 

Le traitement

La plupart des données sur les approches thérapeutiques de l’ICD sont dérivées d’études sur les populations adultes et sont extrapolées pour les enfants. Cependant, les différences considérables entre l’ICD chez les nourrissons et les jeunes enfants et celle chez les adultes en limitent l’intérêt.

La fréquence élevée de C difficile et de ses toxines dans le tube digestif des nourrissons et des enfants en bonne santé en complique le diagnostic chez l’enfant ayant des selles aqueuses (non sanglantes) bénignes à modérées positives aux toxines. Dans bien des cas, la maladie se résorbe sans traitement spécifique. Même si on décide de traiter le C difficile, les cliniciens doivent tenir compte de la présence éventuelle d’un autre pathogène entéral. Dans tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques, il faut immédiatement arrêter d’utiliser le produit fautif, dans la mesure du possible. Dans les situations où on ne peut pas arrêter le traitement antibiotique (p. ex., traitement d’une endocardite infectieuse), on peut envisager d’utiliser un antibiotique qui est moins associé à l’ICD ou une autre catégorie d’antibiotique, si cette solution est possible sans compromettre le traitement. Une étude a indiqué que le retrait de la pression antibiotique dans la flore intestinale normale assurait la guérison de l’ICD chez 15 % à 25 % des patients immunocompétents.[60]

Chez les patients atteints d’une diarrhée modérée à grave et ayant la toxine du C difficile, un traitement spécifique est indiqué. Il faut amorcer le traitement auprès des personnes ayant une ICD grave ou compliquée dès qu’on craint le diagnostic plutôt que d’attendre la confirmation en laboratoire. Le métronidazole (administré par voie orale) est le traitement de choix dans la plupart des cas de colite à C difficile chez les enfants (tableau 1). Chez les adultes, la vancomycine par voie orale est l’agent de choix pour traiter la grave colite à C difficile.[6] Dans les cas les plus graves, on peut combiner cet agent (administré par voie orale, ou par voie rectale en cas d’iléus) au métronidazole (qui peut être administré par voie intraveineuse, car la circulation entérohépatique dépose une partie du médicament dans l’intestin).[6] La vancomycine par voie intraveineuse n’est pas efficace pour traiter l’ICD. Une colectomie peut s’imposer dans les cas réfractaires.

Le traitement ne permet pas d’éradiquer le C difficile ou la toxine contenue dans les selles. S’ils sont testés, les patients asymptomatiques ne devraient pas être traités de nouveau simplement parce que la coproculture est positive.

Les agents précédents s’associent à un taux de récurrence clinique de 15 % à 35 %.[61] Ces récurrences ne sont pas attribuables à la pharmacorésistance et, en général, la posologie initiale suscitera une résolution rapide lors de la première récurrence. Le risque de deuxième récurrence ne semble pas lié au médicament sélectionné (vancomycine ou métronidazole) pour traiter une première récurrence. Il faudra peut-être reprendre le traitement à répétition chez certains patients. Le traitement au métronidazole n’est pas recommandé pour un usage chronique et prolongé en raison des préoccupations théoriques relatives à leur neurotoxicité.[62]

Pour traiter la deuxième récurrence ou des récurrences subséquentes d’ICD, on privilégie généralement une posologie régressive ou la posologie pulsée à la vancomycine par voie orale. L’un des traitements régressifs s’établit comme suit :  après avoir administré la dose quotidienne habituelle de vancomycine pendant dix à 14 jours, on continue d’administrer la même quantité de milligrammes par dose, mais deux fois par jour pendant une semaine, puis une fois par jour pendant une semaine, et enfin tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines. On cherche ainsi à garder le contrôle sur les formes végétatives du C difficile, tout en permettant le rétablissement d’une flore normale.

Il est difficile de guérir les cas réfractaires et les multiples récurrences. On conseille alors de consulter des personnes expérimentées dans ce type de traitement. Des agents expérimentaux ont eu divers degrés de succès. Certains (cholestyramine, colestipol et autres résines échangeuses d’anions) lient la vancomycine et peuvent rendre le médicament inefficace s’il est utilisé de manière concomitante. La rifaximine semble prometteuse, mais elle est liée au risque d’apparition d’une résistance pendant le traitement.[63][64] La rifaximine n’est pas offerte au Canada, mais la rifampine l’est et aurait peut-être une certaine efficacité. Selon une étude aléatoire chez les adultes, l’utilisation de Saccharomyces boulardii par voie orale conjuguée à de la vancomycine ou à du métronidazole par voie orale réduit le nombre de récurrences, mais n’a pas d’effets bénéfiques sur l’épisode initial.[65] La Société canadienne de pédiatrie a déterminé que, même s’il n’y a actuellement pas de preuves pour étayer l’utilisation des probiotiques dans le traitement du C difficile chez les enfants ou les adultes, les probiotiques pourraient contribuer à prévenir les rechutes chez les patients ayant des ICD récurrentes.[59] Cependant, même si on pense que le risque est faible, l’utilisation de S boulardii s’associe parfois à une fongémie chez les patients immunodéprimés et chez ceux porteurs d’un cathéter veineux central.[66]

La téicoplanine, probablement aussi efficace que la vancomycine,[67] la bacitracine et l’acide fusidique font partie des autres agents utilisés pour traiter l’ICD. Il a été démontré que les deux derniers sont moins efficaces et s’associent à un plus fort taux de récurrences que la vancomycine et le métronidazole.[68][69] La fidaxomicine est désormais homologuée au Canada pour les personnes de 18 ans et plus. Elle coûte cher, mais elle n’est pas inférieure à la vancomycine pour le traitement initial de l’ICD et s’associe à un plus faible taux de récurrence en présence de souches non NAP1.[70][71] Parmi les autres agents thérapeutiques expérimentaux, soulignons le nitazoxanide, le tinidazole, les immunoglobulines par voie intraveineuse et la transplantation fécale. La transplantation fécale a été utilisée avec succès et a fait l’objet d’études chez des patients adultes atteints d’ICD récurrentes,[72]-[77] mais moins chez les enfants [78]-[79]. On ne connaît pas encore le mode et le moment idéal d’utilisation de la transplantation fécale de préférence à un traitement régressif à la vancomycine pour soigner les IDC récurrentes. Dans le cadre d’un essai aléatoire, une perfusion d’excréments de donneur dans le duodénum se révélait plus efficace que le traitement standard à la vancomycine pour traiter l’ICD.[74] D’après une récente étude de validation, une mixture de substitution des selles contenant de multiples espèces de bactéries se révélait prometteuse pour traiter la colite à C difficile antibiorésistante.[80] Il faudra mener d’autres recherches sur ces approches thérapeutiques. L’ICD fait aussi l’objet d’essais vaccinaux en Europe et en Amérique du Nord.[81]-[83]

 

Recommandations

Le diagnostic

  • Il faut envisager une colite à C difficile chez les patients qui reçoivent ou ont reçu des antibiotiques dans les 12 semaines précédentes et qui présentent les signes suivants : diarrhée sanglante accompagnée ou non de toxicité systémique, fièvre et douleur abdominale.
  • Il faut envisager une diarrhée associée au C difficile chez les patients immunodéprimés qui reçoivent ou ont reçu des antibiotiques ou une chimiothérapie au cours des 12 semaines précédentes et qui ont une maladie diarrhéique (aqueuse ou sanglante).
  • La diarrhée associée au C difficile ne devrait être diagnostiquée que si on décèle la toxine dans les selles. Une culture bactérienne positive au C difficile ne constitue pas une preuve suffisante pour soutenir un diagnostic d’ICD chez les patients symptomatiques.
  • La recherche de C difficile et de ses toxines dans les selles n’est pas recommandée chez les patients asymptomatiques ou chez ceux dont les symptômes ont disparu, car un test positif n’a pas de signification sur le plan clinique.
  • Une maladie diarrhéique chez un nourrisson de moins d’un an auparavant en santé n’est probablement pas attribuable au C difficile. Chez ces nourrissons, le dépistage systématique du C difficile n’est pas recommandé.

La prévention

  • Outre les mesures recommandées de contrôle et de prévention des infections,[49] la Société canadienne de pédiatrie appuie pleinement la mise en œuvre des initiatives de gestion des agents antimicrobiens dans tous les hôpitaux, dans le cadre de stratégies pour prévenir la transmission de l’ICD.

Le traitement

Les thérapies de première ligne

Épisode initial

  • Maladie bénigne. Les enfants ayant une diarrhée bénigne associée au C difficile n’ont pas besoin de prendre d’antibiotiques. Si la maladie est précipitée par les antibiotiques, il faut arrêter de les administrer, dans la mesure du possible. Il faut informer les parents de consulter si les symptômes s’aggravent ou si l’état de l’enfant ne s’est pas amélioré au bout de 48 heures.
  • Maladie modérée. Le métronidazole par voie orale (30 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 2 g/jour) est le traitement de choix des épisodes initiaux des cas modérés de colite à C difficile (en plus d’arrêter d’utiliser l’antibiotique responsable, dans la mesure du possible).
  • Maladie grave. La vancomycine par voie orale (40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 500 mg/jour) est le traitement de choix de la colite à C difficile grave sans complication (en plus d’arrêter d’utiliser l’antibiotique jugé fautif, dans la mesure du possible).
  • ICD grave et complexe (en cas d’iléus, de mégacôlon, de choc et d’hypotension). La vancomycine (par voie orale, ou rectale en cas d’iléus;
    • 40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 500 mg/jour) et le métronidazole par voie intraveineuse (30 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 2 g/jour) sont privilégiés.

Première récurrence

  • Lors de la première récurrence, on peut reprendre le traitement utilisé pour traiter les patients ayant un premier épisode de colite à C difficile ou utiliser de la vancomycine par voie orale.

Deuxième récurrence ou récurrences subséquentes

  • D’ordinaire, la deuxième récurrence ou les récurrences subséquentes devraient être traitées à la vancomycine, selon une posologie régressive ou une posologie pulsée. L’un des traitements régressifs acceptables s’établit comme suit :
    • 40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours (10 mg/kg par dose, jusqu’à concurrence de 125 mg/kg par dose), puis
    • 10 mg/kg par dose deux fois par jour pendant une semaine, suivis de
    • 10 mg/kg par dose une fois par jour pendant une semaine, puis enfin
    • 10 mg/kg par dose tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines.

Thérapies de deuxième ligne et thérapies expérimentales

  • En plus d’utiliser du métronidazole et de la vancomycine tel qu’il est indiqué ci-dessus, il faut envisager d’autres thérapies au cas par cas seulement, en consultation avec un spécialiste en infectiologie.

Remerciements

Le comité des soins aigus et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP

Membres : Robert Bortolussi (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD (membre sortante); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina I Salvadori MD (membre sortante); Otto G Vanderkooi MD
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Auteur principal : Upton D Allen MD

Références

1 Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346(5):334-9. 2 Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile – more difficult than ever. N Engl J Med 2008;59(18):1932-40. 3 Viscidi R, Willey S, Bartlett JG. Isolation rates and toxigenic potential of Clostridium difficile isolates from various patient populations. Gastroenterology 1981;81(1):5-9. 4 Cerquetti M, Luzzi I, Caprioli A, Sebastianelli A, Mastrantonio P. Role of Clostridium difficile in childhood diarrhea. Pediatr Infect Dis J 1995;14(7):598-603. 5 Lamont JT. Theodore E. Woodward Award: How bacterial enterotoxins work; Insights from in vivo studies. Trans Am Clin Climatol Assoc 2002;113:167-80. 6 VG Loo, Davis I, Embil J et coll. Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada treatment practice guidelines for Clostridium difficile infection. Journal of the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada 2018;3(2):71-92. 7 McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320(4):204-10. 8 Toshniwal R, Silva J Jr, Fekety R, Kim KH. Studies on the epidemiology of colitis due to Clostridium difficile in hamsters. J Infect Dis 1981;143(1):51-4. 9 Samore MH, DeGirolami PC, Tlucko A, Lichtenberg DA, Melvin ZA, Karchmer AW. Clostridium difficile colonization and diarrhea at a tertiary care hospital. Clin Infect Dis 1994;18(2):181-7. 10 Gerding DN, Olson MM, Peterson LR et coll. Clostridium difficile associated diarrhea and colitis in adults. A prospective case controlled epidemiologic study. Arch Intern Med 1986(1);146:95-100. 11 Nylund CM, Goudie A, Garza JM, Fairbrother G, Cohen MB. Clostridium difficile infection in hospitalized children in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(5):451-7. 12 Kim J, Smathers SA, Prasad P, Leckerman KH, Coffin S, Zaotis T. Epidemiological features of Clostridium difficile-associated disease among inpatients at children’s hospitals in the United States, 2001-2006. Pediatrics 2008;122(6);1266-70. 13 Pépin J, Valiquette L, Alary ME et coll. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: A changing pattern of disease severity. CMAJ 2004;171(5):466-72. 14 Kim J, Shaklee JF, Smathers S et coll. Risk factors and outcome sassociated with severe Clostridium difficile infection in children. Pediatr Infect Dis J 2012;31(2):134-8. 15 Rengel SJ, Fung M, Graham DA, Ma L, Nelson CP, Sandora TJ. Recent trends in the use of antibiotic prophylaxis in pediatric surgery. J Pediatr Surg 2011;46(2):366-71. 16 Johnson S, Samore MH, Farrow KA et coll. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clostridium difficile in four hospitals. N Engl J Med 1999;341(22):1645-51. 17 Sanchez TH, Brooks JT, Sullivan PS et coll. Bacterial diarrhea in persons with HIV infection, United States, 1992-2002. Clin Infect Dis 2005;41(11):1621-27. 18 Shim JK, Johnson S, Samore MH, Bliss DZ, Gerding DN. Primary symptomless colonisation by Clostridium difficile and decreased risk of subsequent diarrhoea. Lancet 1998;351(9103):633-6. 19 Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000;342(6):390-7. 20 Muñoz P, Giannella M, Alcalá L et coll. Clostridium difficile-associated diarrhea in heart transplant recipients: Is hypogammaglobulinemia the answer? J Heart Lung Transplant 2007;26(9):907-14. 21 Wolfhagen MJ, Meijer K, Fluit AC et coll. Clinical significance of Clostridium difficile and its toxins in faeces of immunocompromized children. Gut 1994;35(11):1608-12. 22 Thibault A, Miller MA, Gaese C. Risk factors for the development of Clostridium difficile-associated diarrhea during a hospital outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12(6):345-8. 23 Bliss DZ, Johnson S, Savik K et coll. Acquisition of Clostridium difficile and Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients receiving tube feeding. Ann Intern Med 1998;129(12):1012-9. 24 Muto CA, Pokrywka M, Shutt K et coll. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(3):273-80. 25 Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suisse S. Use of gastric acid suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294(23):2989-95. 26 Cunningham R, Dale B, Undy B, Gaunt N. Proton pump inhibitors as a risk factor for Clostridium difficile diarrhoea. J Hosp Infect 2003;54(3):243-5. 27 Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: Cohort and case-control studies. CMAJ 2004;171(1):33-8. 28 Al-Jumaili IJ, Shibley M, Lishman AH, Record CO. Incidence and origin of Clostridium difficile in neonates. J Clin Microbiol 1984;19(1):77-8. 29 Loo VG, Poirier L, Miller MA et coll. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353(23):2442-9. 30 Pépin J, Valiquette L, Alary ME et coll. Increasing risk of relapse after treatment of Clostridium difficile colitis in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2005;40(11):1591-7. 31 Shah S, Lewis A, Leopold D, Dunstan F, Woodhouse K. Gastric acid suppression does not promote clostridial diarrhoea in the elderly. QJM 2000;93(3):175-81. 32 Rexach CE, Tang-Feldman Y, Cantrell MC, Cohen SH. Epidemiologic surveillance of Clostridium difficile diarrhea in a free standing pediatric hospital and a pediatric hospital at a university medical center. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;56(2):109-14. 33 Gould CV, McDonald CL. Bench-to-bedside review: Clostridium difficile colitis. Crit Care 2008;12(1):203. 34 McDonald LC, Killgore GE, Thompson A et coll. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005;353(23):2433-41. 35 Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated Infections (HAIs), Clostridium difficile infection. www.cdc.gov/HAI/organisms/cdiff/Cdiff_infect.html (consulté le 30 octobre 2013) 36 Eggertson L. Quebec strain of C. difficile in 7 provinces. CMAJ 2006;174(5):607-8. 37 Warny M, Pepin J, Fang A et coll. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005;366(9491):1079-84. 38 Health Protection Agency. Outbreak of Clostridium difficile infection in a hospital in southeast England. CDR Weekly 2005;15(24). 39 Kuijper EJ, van den Berg RJ, Debast SB et coll. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2006;12(5):827-30. 40 Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS et coll. Update of Clostridium difficile infection due to PCR ribotype 027 in Europe, 2008. Euro Surveill 2008;13(31):pii:18942. 41 Kato H, Ito Y, van den Berg RJ, Kuijper EJ, Arakawa Y. First isolation of Clostridium difficile 027 in Japan. Euro Surveill 2007;12(1):E070111.3. 42 Toltzis P, Kim J, Dul M, Zoltanski J, Smathers S, Zaoutis T. Presenceof the epidemic North American Pulsed Field type 1 Clostridium difficile strain in hospitalized children. J Pediatr 2009;154(4):607-8. 43 McFarland LV, Beneda HW, Clarridge JE, Raugi GJ. Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control 2007;35(4):237-53. 44 Tamma PD, Sandora TJ. Clostridium difficile infection in children: Current state and unanswered questions. J Pediatric Infect Dis Soc 2012;1(3):230-43. 45 Miller M, Gravel D, Mulvey M. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: Patient age and infecting strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2005;50(2):194-201. 46 Laino C. C. diff on rise in kids – and outside hospital: Study shows cases of dangerous diarrhea bug increased 12-fold among children. Based on presentation by S. Khanna for Digestive Disease Week 2012 in San Diego. http://children.webmd.com/news/20120521/c-diff-on-rise-in-kids-and-outside-hospital (consulté le 30 décembre 2016) 47 Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ 2004;171(1):51-8. 48.American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile. In: Pickering LK, Backer CJ, Kimberlin DW, Long SS, éd. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infections Diseases, 29e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012:285-7. 49 Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; The Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2013 October 5. doi: 10.1111/1469-0691.12418. [Publication virtuelle avant l’impression]. 50 Staneck JL, Weckbach LS, Allen SD et coll. Multicenter evaluation of four methods for Clostridium difficile detection: ImmunoCard C. difficile, cytotoxin assay, culture, and latex agglutination. J Clin Microbiol 1996;34(11):2718-21. 51 Snell H, Ramos M, Longo S, John M, Hussain Z. Performance of the TechLab C. DIFF CHEK-60 enzyme immunoassay (EIA) in combination with the C. difficile Tox A/B II EIA kit, the Triage C. difficile panel immunoassay, and a cytotoxin assay for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Microbiol 2004;42(10):4863-5. 52 Zheng L, Keller SF, Lyerly DM et coll. Multicenter evaluation of anew screening test that detects Clostridium difficile in fecal specimens. J Clin Microbiol 2004;42(8):3837-40. 53 Stamper PD, Alcabasa R, Aird D et coll. Comparison of a commercial real-time PCR assay for tcdB detection to a cell culture cytotoxicity assay and toxigenic culture for direct detection of toxin-producing Clostridium difficile in clinical samples. J Clin Microbiol 2009;47(2):373-8. 54 Deshpande A, Pasupuleti V, Rolston DD et coll. Diagnostic accuracy of real-time polymerase chain reaction in detection of Clostridium difficile in the stool samples of patients with suspected Clostridium difficile infection: A meta-analysis. Clinical Infect Dis 2011;53(7):e81-e90. 55 Santé publique Ontario, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee, 2013. Annex C: Testing, surveillance and management of Clostridium difficile in all health care settings. www.publichealthontario.ca/en/eRepository/PIDAC-IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013.pdf (consulté le 30 décembre 2016). 56 Hempel S, Newberry SJ, Maher AR et coll. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307(18):1959-69. 57 Ritchie ML, Romanuk TN. A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases. PLoS One 2012;(4)7:e34938. 58 Johnston BC, Ma SS, Goldenburg JZ et coll. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: A systematic review and meta-analysis. Ann Int Med 2012;157(12):878-88. 59 Marchand V; comité de nutrition et de gastroentérologie, Société canadienne de pédiatrie. L’utilisation des probiotiques au sein de la population pédiatrique. Paediatr Child Health 2012;17(10):576. www.cps.ca/fr/documents/position/probiotiques-au-sein-de-la-population-pediatrique (consulté 30 décembre 2016) 60 Aslam S, Musher DM. An update on diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile-associated disease. Gastroentrol Clin North Am 2006;35(2):315-35. 61 Barbut F, Richard A, Hamadi K, Chomette V, Burghoffer B, Petit JC. Epidemiology of recurrences or reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Microbiol 2000;38(6):2386-8. 62 Kapoor K, Chandra M, Nag D, Paliwal JK, Gupta RC, Saxena RC. Evaluation of metronidazole toxicity: A prospective study. Int J Clin Pharmacol Res 1999;19(3):83-8. 63 Johnson S, Schriever C, Galang M, Kelly CP, Gerding DN. Interruption of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea episodes by serial therapy with vancomycin and rifaximin. Clin Infect Dis 2007;44(6):846-8. 64 Curry SR, Marsh JW, Shutt KA et coll. High frequency of rifampin resistance identified in an epidemic Clostridium difficile clone from a large teaching hospital. Clin Infect Dis 2009;48(4):425-9. 65 McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN et coll. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994;271(24):1913-8. 66 Enache-Angoulvant A, Hennequin C. Invasive Saccharomyces infection: A comprehensive review. Clin Infect Dis 2005;41(11):1559-68. 67 Nelson R. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004610. 68 Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, Hirschl AM, Graninger W. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridiumdifficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996;22(5):813-8. 69 Wullt M, Odenholt I. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. J Antimicrob Chemother 2004;54:211-6. 70 Cornely OA, Crook DW, Esposito R et coll. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: A double-blind, non-inferiority, randomized controlled trial. Lancet Infect Dis 2012;12(4):281-9. 71 Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et coll. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364(5):422-31. 72 Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: Case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis 2003;36(5):580-5. 73 Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53(10):994-1002. 74 van Nood E, Vrieza A, Nieuwdrop M et coll. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368(5):407-15. 75 Youngster I, Sauk J, Pindar C et coll. Fecal microbiota transplant for relapsing Clostridium difficile infection using a frozen inoculum from unrelated donors: a randomized, open-label, controlled pilot study. Clin Infect Dis 2014;Jun 58(11):1515-22. 76 Hota SS, Sales V, Tomlinson G et coll. Oral Vancocymin Followed by Fecal Transplantation Versus Tapering Oral Vancocymin Treatment for Recurrent Clostridium difficile Infection: An Open-Label, Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis 2016 Nov 9 pii: ciw731. doi: 10.1093/cid/ciw731. [Epud ahead of print] 77 Lee CH, Steiner T, Petrof EO et coll. Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplantation and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients with Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(2):142-9. doi: 10.1001/jama.2015.18098. 78 Russell G, Kaplan J, Ferraro M, Michelow IC. Fecal bacteriotherapy for relapsing Clostridium difficile infection in a child: A proposed treatment protocol. Pediatrics 2010;126(1):e239-42. 79 Hourigan SK, Olivia-Hemker M. Fecal microbiota transplantation in children: a brief review. Pediatr Res. 2016 Jul;80(1):2-6. doi: 10.1038/pr.2016.48. [Epub 2016 Mar 16] 80 Petrof EO, Gloor GB, Vanner SJ et coll. Stool substitute transplant therapy for the eradication of Clostridium difficile infection: ‘RePOOPulating’ the gut. Microbiome 2013;1:3. 81 Aboudola S, Kotloff KL, Kyne L et coll. Clostridium difficile vaccine and serum immunoglobulin G antibody response to toxin A. Infect Immun 2003;71(3):1608-10. 82 Gerding DN. Clostridium difficile infection prevention: Biotherapeutics, immunologies, and vaccines. Discov Med 2012;13(68):75-83. www.discoverymedicine.com/Dale-NGerding/2012/01/25/clostridium-difficile-infection-preventionbiotherapeutics-immunologics-and-vaccines (consulté le 13 novembre 2013) 83 Sanofi Pasteur entame la phase III de l’étude sur un vaccin expérimental au Canada visant à prévenir l’infection au Clostridium difficile. www.sanofipasteur.ca/fr/node/40801 (consulté le 13 novembre 2013)

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

Dans cette section

Ressources supplémentaires

Documents de principes et points de pratique

Paediatrics & Child Health